耳內鏡下經外耳道鼓膜修補術病例報道

程 芳

(安徽省懷寧縣人民醫院耳鼻咽喉科，安徽懷寧 246121)

鼓膜穿孔是臨床上常見疾病，多由慢性化膿性中耳炎或外傷、挖耳不慎、巨大聲音、昆蟲入耳等所引起，常引起聽力下降、耳鳴及耳悶，耳自覺有阻塞感或耳痛等癥狀［1］，鼓膜修補術是常用的治療方法，手術方法多種，我科自2010年2月—2012年10月在耳內鏡下經外耳道徑路采取自體顳肌筋膜行鼓膜修補術17例(19耳)，取得較好療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 17例患者中，男7例，女10例;年齡21～52歲，平均年齡32.4歲。外傷性鼓膜穿孔1例，外傷后3月未愈合;所有病例均為鼓膜緊張部穿孔，干耳2月以上，中耳黏膜正常，無鱗狀上皮化生及膽脂瘤，無鼻、咽部炎性病變，咽鼓管功能良好，聽骨鏈完整，兩窗功能正常，術前常規顳骨CT提示鼓室乳突無病變，純音測聽語言頻率氣導聽閾為30～40 dB，骨、氣導差距平均為20 dB，鼓膜貼片試驗聽力均有提高。

1.2 方法 選用0°直徑2.7 mm耳內鏡及內鏡攝像、顯像系統。術前1 d做青霉素皮試，備術中應用，如青霉素皮試陽性者盡量選用無耳毒性抗生素類;度冷丁50 mg、非那根25 mg術前30 min肌肉注射。取仰臥頭側位，患耳向上，術野皮膚常規消毒鋪巾，2%利多卡因加適量腎上腺素行耳部局麻，切取同側顳肌筋膜鋪平、晾干備用，注意切取筋膜面積比穿孔范圍大。在外耳道骨與軟骨部交界處作耳內四點局麻，術者在電視監視下一手持耳內鏡，一手交替持吸引器或耳顯微手術器械，先用尖針去除穿孔邊緣的上皮，用小刮匙從穿孔處伸入鼓室，搔刮穿孔周圍的殘余鼓膜黏膜上皮，使殘余鼓膜內面形成新鮮滲血創面為移植床，鼓室內置入含抗生素的明膠海綿小碎塊與穿孔邊緣相平，將顳肌筋膜修剪為大于穿孔直徑約2～3 mm，按內植法或外植法與移植床緊密貼敷鋪平，外用上述明膠海綿小塊固定，外耳道內明膠海綿填塞。術后7 d拆除耳部縫線，應用抗生素7 d，術后14 d取出耳內填塞物。術后1～12月隨訪，觀察鼓膜愈合情況，并復查聽力。

2 結果

17例(19耳)手術均一次順利完成，隨訪1～12個月，18耳鼓膜愈合，1耳因移植物部分皺縮留有小的縫隙樣穿孔，移植膜成活率94.7%(18/19);術后3～6個月觀察鼓膜修復情況，并復查純音聽閾，平均提高5～10 dB，除1例穿孔者患者均自覺耳聽力提高，且自覺耳悶、耳鳴癥狀消失。術前和術后2個月鼓膜治療對比見圖1和圖2。

圖1 術前鼓膜緊張部穿孔

圖2 術后2個月耳內鏡下鼓膜修復后圖像

3 討論

鼓膜穿孔是臨床上常見的疾病，多系慢性化膿性中耳炎或外傷所致。從組織學上看，永久性穿孔是由于穿孔后鼓膜各組織生長速度不一所致［2］。鼓膜穿孔后，如果鼓膜外面的上皮層中的鱗狀上皮生長較快，超過了中間的纖維層中的生長速度，而使鱗狀上皮越過了穿孔邊緣與內面黏膜層上皮相連續，故穿孔不愈合。鼓膜成形術即傳統的I型鼓室成形術，是指通過組織移植技術修復鼓膜缺損，重建鼓膜的解剖完整性，減少中耳的感染，并在一定程度上提高聽覺功能的手術［3］。經典鼓膜成形術要在顯微鏡下進行，由于顯微鏡價格昂貴，操作復雜，在基層醫院難以開展。我們運用耳內鏡經耳道進路行鼓膜修補術，獲得了良好的效果。

耳內鏡下鼓膜修補手術要注意以下幾點:(1)病例的選擇:對于慢性單純性化膿性中耳炎后遺留的鼓膜緊張部穿孔，術前要做到以下幾點①咽鼓管功能良好者，我們一般是依據鼓室滴藥法評估咽鼓管的功能;②至少干耳在2月以上，鼓室黏膜干燥無炎癥且外耳道無急/慢性炎癥，并且鼓室黏膜無廣泛的鱗狀上皮化生［4］，術前最好行電耳鏡檢查，對于鼓室黏膜腫脹者，即使是無滲液，最好暫緩手術;③常規做中耳CT排除上鼓室及乳突病變;④純音測聽檢查，語言頻率氣導聽閾不超過40 dB，鼓膜貼片試驗聽力有提高;⑤鼻、咽部排除急性炎癥，對有鼻息肉、慢性鼻—鼻竇炎、下鼻甲后端肥大者先治療。(2)在移植材料上可選用顳肌筋膜，研究表明［5］，筋膜移植在鼓膜修補術中的愈合率達95%，且新生鼓膜與原鼓膜厚度一致，鼓膜活動度好，有利于聽力提高。(3)手術技巧:手術中盡量避免碰傷外耳道壁，以免出血影響術野操作，出血較多時可借助腎上腺素小棉片止血;在穿孔未達到鼓膜的前上部時，移植物可放在錘骨柄末端的外側，前上鼓膜穿孔需要將移植物固定在鼓環和鼓溝之間，在行外植法時，移植物放置在錘骨柄內側，錘骨柄末端要從移植物中央穿出以利固定。(4)術后［6］應用抗生素7～10 d，預防感染，術后2 w內避免上呼吸道感染和用力擤鼻，防止污水入耳等。

與傳統的顯微鏡下鼓膜修補技術相比較，耳內鏡有明顯的優點:(1)能提供高分辨率的清晰圖象，且有放大作用，并且能在不做外耳道皮瓣的情況下，很好地觀察中耳結構，看清通常手術顯微鏡難以看到的聽骨鏈、咽鼓管等情況，從而提高手術成功率，降低手術并發癥;(2)可隨時調整內鏡，能更方便觀察鼓膜穿孔邊緣、移植床制備及移植筋膜植入情況，使移植筋膜與穿孔緣達到最佳重疊;(3)手術創傷小，時間短;(4)耳內鏡與照相機和攝像系統連接，有利于示教，同時便于積累儲存資料。與顯微鏡相比，耳內鏡也存在一定局限性，其主要缺點在于手術需要術者單手握鏡、單手操作，立體感及深度感較差，要求術者有嫻熟的內鏡操作經驗，良好的協調性，因此術者需長期的培訓。同時耳內鏡在外耳道內操作時極易碰傷外耳道壁，造成出血，污染鏡面，造成手術時間延長，且手術的連續性受到影響，因此對于外耳道特別狹窄的病例，手術操作有一定困難。在術中耳內鏡不宜長時間照射鼓岬，以免光斑損傷耳蝸［7］。

綜上所述，應用耳內鏡耳道徑路鼓膜修補具有操作更直接，病灶觀察更仔細，無需手術輔助切口，愈合率高，并發癥少等優點，在一定程度上可以替代顯微鏡下的鼓膜緊張部穿孔的修補，使患者免于耳部做切口，值得在臨床上廣泛開展。

［1］ 賈 建.耳內鏡下鼓膜修補術的臨床研究［J］.臨床醫學，2012，32(8):90-91.

［2］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:883.

［3］ 孔維佳，周 梁.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:65.

［4］ 胡 明，周正娟，潘中柱，等.耳內鏡下鼓膜成形術32例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(10):472-473.

［5］ 李 鵬，李永奇，黃健聰，等.耳內鏡下自體脂肪鼓膜修補術的臨床應用分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(22):1045-1046.

［6］ 王建成.耳內鏡下經耳道鼓膜成形術臨床研究［J］.中國實用醫藥，2012，7(9):93-94.

［7］ 吳 鋒，殷洪斐，胡 兵.耳內鏡下鼓膜修補術15例報告［J］.聽力學及言語疾病雜志，2008，16(1):69.