40例子宮肌瘤切除術圍手術期應用抗菌藥物的調查分析

洪章烈，洪源源

(安徽省合肥市第二人民醫院藥學部，安徽合肥 230011)

抗菌藥物是我國臨床應用廣泛的一類藥物，約占所有臨床用藥的30% ～50%［1］。圍手術期合理使用抗菌藥物有助于減少外科手術部位感染［2］，減少相應并發癥，增加手術的安全性［3］。但抗菌藥物預防性應用不當可能加重病情，增加毒性反應，造成經濟上的浪費，更重要的是導致病原變化，發生二重感染，耐藥菌急劇增加［4］等許多不良后果，給院內感染的預防和控制帶來很大難度。本文就我院的圍手術期抗菌藥物應用進行合理性分析，期望對提高抗菌藥物的合理使用、降低細菌的耐藥率及患者治療費用有所幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來源 原始數據來源于我院2012年7月—2013年7月住院病歷，數據完整、準確、可靠。

1.2 入選條件 為住院期間接受經腹子宮肌瘤切除手術、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術、經陰道子宮肌瘤切除術的患者。

1.3 方法 對病歷進行回顧性調查，設計調查表，采集患者信息［5］。內容包括(1)患者入院基本信息;(2)圍手術期情況;(3)使用抗菌藥物的情況等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，確定(1)有無指征應用抗菌藥物;(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

1.4 數據處理與分析方法 計學處理使用Excel進行數據的錄入及采用THIS4.0Plus系統軟件進行數據的統計分析處理，均值數據以±s表示。

2 結果

2.1 基本情況 患者年齡在26～50歲之間，平均(39±6.17)歲。平均住院天數(8.48±2.50)d。40例子宮肌瘤切除手術均為Ⅱ類切口手術，甲級切口愈合率97.50%(39例)，乙級切口愈合2.50%(1例)。手術持續時間均小于2 h，患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況

2.2 抽查病例及藥品費用情況 見表2。本次收集的40例手術病歷。子宮肌瘤切除術患者住院藥品總費用為109 686.80元，抗菌藥物總費用為54 251.09元，抗菌藥占藥品銷售額的比例為49.46%。

2.3 手術期間基本用藥情況 見表3。

2.4 抗菌藥物用藥情況 40例患者中，全部使用了抗菌藥物，使用率為100%，除左氧氟沙星片、頭孢克肟膠囊為口服給藥奧硝唑為局部給藥外，其他均采用靜脈給藥。患者平均用藥時間為6.2 d。2例在術前≤0.5 h開始用藥;10例在術前0.5～2 h用藥，其中11例在術前2～24 h給藥;7例在術前＞24 h用藥;2例在術后用藥;術中追加用藥2例。其中頭孢菌素類使用例次最多，見表4。抗菌藥物有3大類11種:頭孢菌素類，喹諾酮類合成抗菌藥，硝基咪唑類合成抗菌藥物。使用抗菌藥物按例次排序。排列第1位的是頭孢西丁50.00%、其次頭孢硫瞇35.00%、甲硝唑10.00%、奧硝唑7.50%、頭孢米諾鈉5.00%、頭孢唑肟5.00%、頭孢孟多酯鈉2.50%、鹽酸左氧氟沙星2.50%、頭孢菌素類和硝基咪唑類的例次最高。

表2 藥品費用情況

表3 手術期間用藥情況

2.5 頭孢類抗菌藥物應用情況 見表5。表5可知，用藥平均療程為(5.7±1.43)d。

2.6 抗菌藥物的聯合應用情況 見表6、7。由表6和表7可知，抗菌藥物的二聯用藥最多，平均療程(6.7±1.25)d，主要是硝基咪唑類+頭孢菌素類。

表4 抗菌藥物用藥情況

表5 頭孢類抗菌藥物應用情況

2.7 合理應用評價 按照合理應用抗菌藥物的評價標準和應用來進行評價，包括適應證、預防用藥、應用療程等，見表8～10。

3 討論

3.1 不合理的聯合用藥 我院抗菌藥物聯合用藥存在不合理現象(表7)，表現為抗菌譜相似的聯用、可能增加毒性或引起不良反應的聯用、可能產生藥理拮抗的聯用、不同抗菌機制的聯用等。還有一些聯合用藥沒有明確指征;個別病例將喹諾酮類藥物作為預防用藥，喹諾酮類藥因其抗菌譜和不良反應作為圍手術期預防用應嚴格控制［6］。

3.2 用藥時機不合 抗菌藥物預防性使用，選擇正確時機是達到預期目標的關鍵［7］。給藥時機按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》應在術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，圍手術期預防性應用抗菌藥物目的是殺滅或抑制手術區域來自空氣、環境及病人自身的細菌，如病人手術切口周圍皮膚、胃腸液污染的細菌，防止初次接種的微生物定居生長，降低術后感染性并發癥的發生率。術前預防用藥應在麻醉誘導期或術前30～60 min給予，使手術切口暴露時局部組織中達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。有關圍手術期抗菌藥物應用的調查發現，術前2 h以上用藥比例占60%，術前0.5～2 h用藥者比例占25.00%。

表6 抗菌藥物聯合應用構成比

表7 抗菌藥物聯合用藥情況

表8 抗菌藥物合理性綜合判斷百分比

表9 各種不合理用藥原因比率

表10 聯合用藥不合理原因比率

3.3 術后預防用藥的持續時間長 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，污染手術根據病人情況可延長到72 h。有資料顯示在有效抗菌血藥濃度的環境中，細菌生存時間很少＞48 h，故一般術后48h未發生感染，再繼續使用抗菌藥物已無必要。事實證明術后延長抗菌藥物使用時間不僅不能達到預防目的，而且增加二重感染及相關院內感染的發生率［8］。有國內文獻提出按照我國國情，術后3 d內停用抗菌藥物為基本合理［9］。婦科子宮肌瘤切除術手術后抗菌藥物持續應用 ＞3 d占60.05%，用藥時間過長的超過一半。

3.4 預防用藥起點高 預防性應用抗菌藥物應選擇療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。預防使用抗菌藥物應根據手術部位病原菌種類來選擇，手術部位感染大多數以革蘭氏陽性球菌為主，最適合選擇的抗菌藥物為青霉素類或第一代頭孢菌［10］。但對抗菌藥物應用現狀的調查發現，有些患者的處方首選藥物頭孢唑肟、頭孢米諾鈉等第三代頭孢菌素。輕易使用廣譜高效抗菌藥物，不僅易破壞體內正常菌群，導致二重感染和其他不良反應，且誘導細菌產生耐藥性，給以后的治療帶來困難，同時也大大增加病人的治療費用。

3.5 用藥時間間隔不正確 頭孢菌素類抗生素屬時間依賴性抗菌素，給藥的時間間隔由其半衰期決定，嚴格按照時間間隔給藥可以保證血液中達到穩定而有效的血藥濃度。但臨床抗菌藥物用藥時間間隔往往不正確，如對β-內酰胺類半衰期較短的抗菌藥物應每日多次給藥，如果采用每日1次的用法不僅達不到有效的血藥濃度，使療效降低，而且單次用藥劑量較大，增加不良反應的發生率。

4 結論

此次調查表明，40例子宮肌瘤手術患者抗菌藥使用率為100%，手術病例術后抗菌藥使用時間超出《抗菌藥物臨床應用指導原則》的建議。醫院抗菌藥物消耗金額大，抗菌藥物消耗金額占藥品消耗金額比例較高(49.46%)，該院圍手術期患者抗菌藥物使用種類以頭孢菌素類、及硝基咪唑類為主，90%的患者選擇了一、二代頭孢單獨或與硝基咪唑類聯合預防應用，根據對應手術部位常見病原菌來看，是恰當的。

我院不合理使用抗菌藥物現象仍然存在，具體表現為:預防用藥指征把握過寬、某些藥物的選擇、預防性給藥時機、術后用藥時間過長及抗生素的使用方法不當、抗菌藥物預防使用率高、用藥品種過于集中、給藥方案不當、配伍不合理等。

針對調查中存在的問題，要嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強抗菌藥物合理使用與管理，促進抗菌藥物的合理使用，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平，減輕患者的經濟負擔，真正做到安全、合理、有效經濟地應用抗菌藥物。

［1］ 張 郁.干預前后Ⅱ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12(11):1045-1048.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:138.

［3］ 嚴鵬科，陳 德.圍手術期抗菌藥物的合理應用［J］.實用醫學雜志，2013，29(22):3625-3627.

［4］ 孫志杰，韓慧琴，高 榮.抗生素類藥物的臨床應用［J］.北方藥學，2013，10(2):30-32.

［5］ 楊 榮，孫安修.200例婦產科Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2013，13(5):422-424.

［6］ 李 靜.圍手術期抗菌藥物預防性應用調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(23):5358-5360.

［7］ 李 雅，楊小力.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用的合理性分析［J］.中國處方藥，2013，11(6):50-52.

［8］ 年 華，馬明華，徐 泯，等.圍手術期抗菌藥物預防性應用的干預分析［J］.藥學服務與研究，2012，12(4):283-286.

［9］ 劉 蕾，邵文博，劉策時，等，我院圍手術期抗菌藥物合理應用干預措施及其效果［J］.中國藥學雜志，2011，46(1):71-74.

［10］張振財，丁智紅.圍手術期抗菌藥物預防使用情況分析［J］.安徽醫學，2012，33(3):376-337.