腹腔鏡手術高清視頻在腹部外科臨床教學中的應用

張子祥+張旭+張立峰+周健

[摘要] 腹部外科手術一直是臨床普通外科手術教學中的重點和難點之一。臨床教學中，在傳統開放手術的基礎上，結合腹腔鏡高清手術視頻，利用其視覺優勢，則可以加快加深學生對局部解剖的理解認識，提高學習效率和興趣。

[關鍵詞] 臨床教學；腹腔鏡；視頻教學

[中圖分類號] R61 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0090-03

The application of HD video laparoscopic surgery in abdominal surgery clinical teaching

ZHANG Zixiang ZHANG Xu ZHANG Lifeng ZHOU Jian

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou 215006， China

[Abstract] In the clinical teaching， abdominal surgery is an important and hard task. On the basis of the traditional open surgery， laparoscopy HD video takes advantage of the vision and makes the students understand the regional anatomy better， thus improving their study efficiency and interest.

[Key words] Clinical teaching； Laparoscopy； Video teaching

做為一門實踐性很強的臨床學科，腹部外科臨床教學的特點為：理論內容涉及范圍廣、醫學術語抽象、臨床操作要求高。傳統的教學模式常常使醫學生似懂非懂，難以掌握腹部外科的要點和精髓，更難融會貫通，臨床教學工作也難以優化提升。1901年德國的kelling醫生應用Nitze發明的膀胱鏡首次在活的狗體上實施的腹腔鏡探查術標志著腹腔鏡手術的誕生[1]。近年來隨著腹腔鏡在外科臨床的快速發展，我們充分發揮其直觀、動態的優勢，并將之充分運用到臨床教學中，積累了大量經驗，取得了良好的效果，現將我科的教學實踐總結如下。

1傳統教學的不足

目前我國醫學院校的教學模式將公共基礎課、專業基礎課和臨床課分階段設置，各個階段分期明顯，但聯系性較差。醫學生在學習基礎課程時帶有很大的盲目性，往往目的不明確，缺少主觀能動性，單純應付考試。當后期臨床實習和見習時，才暴露出醫學基礎知識貧乏的缺點，而且在教學醫院中，臨床醫師既是醫務工作者，參加臨床診療工作，又是帶教老師，這種雙重身份使其任務繁重，一個老師同時帶教實習生、進修生、研究生的現象十分普遍，這些都直接影響臨床教學工作的質量，使臨床教學大多以“填鴨式”講述為主，學生普遍感到學習過程枯燥，沒有學習興趣。以腹部外科的解剖學為例，腹部器官的局部解剖學不僅名稱繁多，內容復雜，且知識點之間的聯系性少，邏輯推理不強，面對空泛的講述，學生很難深刻理解之間的關系，從而影響教學質量。雖有部分解剖模型和尸體解剖，但受器具數量和場地的限制，要將其聯想成生動、逼真的活體，還要建立層次感、立體感，對醫學生來說難度很大，給教學帶來很大的困難。

如何避免傳統腹部外科課堂教學的局限性，使學生在相對短的時間內掌握臨床基礎知識和基本技能，最大限度地提高臨床教學效果，是目前外科教師面臨的主要困難。

2 腹腔鏡高清手術視頻教學應用的優勢

2.1 無可比擬的術野顯露優勢，增強解剖直觀認識

扎實的解剖學基礎是學習外科臨床診療必備的基石，腹部外科的局部解剖也一直是教學中的難點，以往教師授課時往往填鴨式灌輸解剖結構，而學生也往往是機械性記憶或者通過自我想象去理解教科書中的純解剖理論，無法真正準確牢固掌握腹部外科學的解剖，從而大大影響了學習效率和興趣的培養[2-4]。當學生帶著迷惑進入臨床成為外科住院醫師時，對解剖的膚淺理解也令他們在學習外科手術時一籌莫展[5]。學生對局部解剖的迷惑與缺乏生動形象的教學素材有直接關系，后者對解剖教學幫助極大。在以往傳統教學模式中，運用一些簡單的解剖模型，雖然能讓學生對腹部各個器官的解剖有初步認識，但這種認知往往受平面思維的限制，缺乏毗鄰器官的關聯性和立體感；尸體解剖及標本雖然為學生帶來了直觀具體的認識，但和人體活體組織結構仍有本質區別并且具有刺激氣味大、尸體標本有限等缺點。而利用腔鏡技術則可以直觀地了解腹腔內各個器官位置、形態及與周圍臟器毗鄰關系等情況，圖像具有立體感強、層次分明的特點。利用腔鏡視頻還可直接觀察到病變器官或組織的外觀形態，例如，利用腹腔鏡可以觀察到各種胃腸道腫瘤的特點；利用腹腔鏡則可形象真實地觀察到腹腔內胃、十二指腸、肝臟、膽囊等臟器及子宮等的解剖結構和胃癌、結腸癌等胃腸道腫瘤等的病變圖像。腹腔鏡手術高清視頻為尋覓生動、 形象、逼真的教學素材提供了一個寶貴契機，在充分發揮視覺優勢的基礎上，學生首次得以從腹腔內觀察各種解剖關系，這令腹部外科的應用解剖學感性化、直觀化，增強了學生的感性認識，把理論知識與臨床實踐聯系起來，既增加了學習樂趣又激發了學生的學習興趣。而教師在教學中也可以通過畫面直接標識解剖結構，使教學目的更加明確，達到有的放矢。我們在臨床教學中采用了腹腔鏡手術高清視頻，將普外科局部解剖更加形象生動地展示給醫學生，給他們最佳的視覺感和空間感，并配合幻燈片等形式，將基礎理論知識和視覺感受相結合，受到學生們的一致好評。

2.2 教學素材生動形象，動態演示手術路徑endprint

教學醫院擔負著臨床醫學生的實踐教學以及研究生、進修醫生再教育培養的重任，手術技能則是其學習的重要環節。而由于無菌原則和時間空間等各方面的限制，傳統開放手術每臺允許參與的人數極其有限，而且由于手術人員專注于手術進程，往往無心顧暇講解，使參觀人員很難理解手術的解剖要點和操作要求，因此，傳統的示教手術常難以滿足臨床教學的需要。而腹腔鏡的影像系統具有手術視野清晰、角度可調、局部放大的優勢，因此可以很方便地展示手術術野[6]。我們利用錄像系統詳細錄制整個手術過程，在業務學習小講座時通過播放手術錄像的形式進行手術演示，在授課過程中還安排講師進行詳盡的講解，通過答疑解惑和相互討論，使醫學生對相關的解剖知識和手術技巧有更直觀的認識和理解，讓學生們知其然更知其所以然，教學效率得到極大提高。

2.3學習內容、時間、方案更加個體化

進入臨床學習對于實習生而言，便意味著進入了一個嶄新的環境，一切從零開始。如何能在有限的時間內掌握腹部外科的基礎知識、基本理論及操作技能，既需要醫學生發揮主觀能動性，積極參與各類手術，多看多問多聽，也需要臨床教學老師能夠根據不同的疾病特點耐心講解。腹腔鏡高清視頻教學為學生提供寬裕和相對自由的學習時間的同時，也為臨床老師提供了充分的備課時間和講解時間[7]。而對研究生、進修生而言，其學習目的會更偏重于臨床手術配合能力的提高、手術流程的掌握。但由于受手術室管理的限制，不可能每位醫生都有機會參與手術，并且手術中主刀者往往專注于手術，特意的講解往往會使手術思路停滯，此外，開放手術中術者過多講解，會讓患者的手術區域暴露時間增加，增大手術創傷。但在視頻輔助教學中，上述困難便迎刃而解，教師可以通過對視頻進行有選擇性的剪輯，選擇實習生、研究生及進修生不同層次的需求和內容。同時，對他們在教學中感興趣的知識點進行擴充，由點到面的豐富內容，通過手術視頻、PPT演示并結合臨床手術，進行某個專題或是手術技巧的教學，達到個體化教學的效果。

2.4改進了傳統的教學方法

腹腔鏡高清視頻是把腹腔鏡手術錄像通過計算機軟件的處理，將文字、靜止畫面和動態畫面相結合的一種視頻資料。它在臨床教學中是一種全新的教學手段，打破了傳統教學中的學科、時間及空間上的限制，使教學內容大大豐富。文字資料提供教學要點和提綱，大量的靜態畫面和動態畫面使原本教學過程中一些抽象的、靜止的知識轉化為直觀的、形象的、動態的內容。如我們在講解胰腺腫瘤的課程時，通過腹腔鏡視頻可以顯示胰腺及其周圍器官例如胃、十二指腸、肝、膽管、脾臟等臟器的解剖結構和毗鄰關系，其圖像清晰、真實、富有立體感，并可以多角度變化及局部放大，使學生的局部解剖學知識的掌握較傳統教學方式有了顯著提高，學習熱情也更濃。對于臨床教學老師，通過腹腔鏡高清視頻教學減少了大量的文字表述和解釋，能夠將教學內容和自己的臨床工作更方便的結合，方便講解。在高清視頻教學的同時，可以通過以學生為主體、老師為主導、臨床問題為中心，通過討論、演示等多種教學模型取代傳統的灌輸式教學方法，讓學生自己思考，充分發揮學生的主觀能動性。此外，腹腔鏡高清視頻教學不僅有利于醫學生對解剖知識的掌握，對臨床疾病的治療、手術要點都有一定的了解，將腹部的解剖、影像學資料穿插于臨床疾病的診斷和治療中講述，從而改變了傳統教學方法，有助于醫學生養成良好的臨床思維模式。

3 腹腔鏡手術高清視頻的教學實踐

3.1實踐方法

我們選擇性挑選典型的手術進行視頻錄制，并采用腹腔鏡高清視頻應用專業軟件編排剪輯成時長約30 min的教學視頻，視頻中標注手術視野中特有的解剖標志，對科室內實習生、研究生和進修生分別利用高清視頻教學。教師均由高年資主治醫師擔任。視頻教學中，以30 min高清視頻為教學主線，結合教科書，講述腹部外科學教學內容。針對不同層次的學生我們有不同的側重點，實習生教學目的偏重于對解剖的理解，研究生和進修生教學目的除深入理解解剖知識外，更偏重于對手術流程、手術配合要求的講解[8，9]。學生可隨時提出講授期間產生的疑問，由教師現場解答。授課后進行考核[10]。

3.2實踐結果參考劉冬梅等教學效果評價方法[11]

我們對2013年的普外科實習生和研究生進行調查問卷，結果：①實習生對腹部外科解剖結構的辨認及準確程度明顯提高；對授課教師滿意者占100%，對腹部外科學感興趣者占93%，對實習效率自我評價滿意度占96%；此外，100%的學生認為高清視頻對腹部外科教學有重要作用。②研究生中，95%以上認為其對胃腸外科解剖有更深入理解；此外，通過視頻教學，100%的研究生認為其手術配合能力明顯提高，對縮短平均手術時間有所幫助。③教學實踐后，100%的進修生能夠深入掌握腹腔鏡下腹部外科解剖，較好掌握手術流程。所有調查結果證實，腹腔鏡高清視頻輔助教學的效果明顯，能使實習生、研究生、進修生對腹部外科解剖及腹部外科手術方式有較深入理解，能提高其學習興趣及效率。

綜上所述，在教學中充分利用腹腔鏡視頻的獨特優勢，能為臨床教學提供立體形象、直觀清晰和感染力強的教學工具，最重要的是打破了理論教學與臨床教學固有的模式，使臨床教學老師豐富了教學內容，將授課的知識直觀化和形象化；同時也使學生的學習擺脫單一僵化的模式，學習內容的生動有趣能夠有效激發學生的學習熱情，調動其主觀能動性，并將各知識點及技能融會貫通，教學質量和學習效率同步提高，臨床教學工作得以優化提升。但腹腔鏡視頻教學終歸是一種手段，并不能完全替代臨床手術實際操作。所以通過這種教學方式最終目的是使實習生、研究生、進修生更快更好地過渡到臨床手術操作。

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（收稿日期：2014-06-10）endprint