器官捐贈的福利經濟分析

楊一凡

[摘 要]器官捐贈問題關乎人類的福祉水平，是福利經濟研究的一個重要領域。目前世界上有兩種人體器官捐贈方式，明示同意制度和推定同意制度。本文運用效用分析，以及成本-效益的分析方法比較發現，推定同意的方式對于社會總福利影響優于明示同意制度。但是在考慮倫理價值規范之后，就不能簡單認為推定同意制度更好了，方案的選擇要服從弱勢多數偏好法則的要求。對于中國而言，如何在不違背倫理價值的情況下，提高捐贈者的數量，讓更多的生命得以延續，從而提高社會福祉水平，這需要進行社會機制的建設，包括對于捐贈者及其家屬合理的補償、建立完善的器官移植管理機構等。

[關鍵詞]器官捐贈；福利經濟；方案比較；倫理觀念

[中圖分類號]F061.4；B82 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2426（2014）10-0056-06

去世者將自己的器官捐贈出來，移植到需要移植器官的患者的身體中，使他們得以康復，這既是生命的延續，也體現著人道主義的精神。但是由于器官資源的稀缺限制了患者獲得器官救助，這已成為全世界共同面對的難題。在美國，需要腎臟器官的患者平均等待時間往往超過三年，需要心臟以及肝臟的患者平均等待時間分別為7個月和2年，從1995年至2005年，需要接受器官移植的患者以每年4%的速度增長[1]28。在我國，每年需要接受腎移植的患者逾30萬，而實際接受手術者僅兩千余例，需求供給比例為0.1%，而全國每年要焚燒數萬具尸體，各種有用的器官一同化為灰燼，無數的患者在焦灼、無望中等待。[2]225器官短缺的現狀迫使我們不得不思考，通過何種方式提高器官捐贈的比例，來治愈更多深陷疾病痛苦中的人。目前世界上器官捐贈主要有兩種方式：“明示同意制度”和“推定同意制度”。明示同意制度，即捐贈者在生前必須明確表示捐贈，或者捐贈者生前未明確表示，去世后由其近親屬明確表示，否則任何人不得切除其器官。這種捐贈方式給予捐贈者較大的自主選擇權，是一種具有多元選擇性意識形態的捐贈方案。推定同意制度，即如果生前沒有明確表示是否捐贈，那么推定其成為器官捐贈者，其他人可以切除逝者的器官。推定同意制度帶有一定的統一強加性，是具有強制性意識形態的捐贈方案。那么運用福利經濟學的分析方法，哪種方案對于人類社會的福祉水平更高呢？當引入了倫理規范以后，又應該如何評價這兩種方式呢？如何在不違背倫理規范的前提下，提高器官捐贈的比例，造福更多人呢？回答這些問題，首先需要對兩種器官捐贈方式進行具體的比較。

一、不同捐贈方式比較

摘除尸體器官用于移植，是否需要死者生前同意或者死后由其家屬同意，相關國家的規定并不相同。一些國家采取的是推定同意制（presumed consent），即如果生前沒有相反的意思表示，那么推定公民死后自愿捐獻其器官。推定同意制度并不是一成不變的，各國依據各自的社會文化背景和立法理念的不同，推定同意制度也有不同的形式。大致可以分為“純粹的推定”、“可推翻的推定”、“部分推定”等。奧地利實行“純粹的推定制度”，只要死者沒有明確反對摘除器官，死者器官就可以被切除，而不需要死者近親屬的同意。“可推翻的推定制度”，如果死者生前未作明確意思表達，近親屬可以推翻該推定。這種更寬松的推定制度在芬蘭、希臘、意大利、挪威、比利時、瑞典、西班牙、法國等大部分歐洲國家實施。部分推定制度，是指法律僅僅對特定人群就特定器官捐獻做出同意的推定，如新加坡規定，年齡在21-60歲之間，如在意外事故中死亡，推定同意捐獻其腎臟，且近親屬并不需要同意的表示[3]102。“推定同意制度”實質上是將器官分配的權利交給醫療機構或相關組織。這種方式帶有一定的強制性色彩，體現的是國家在政策方面具有統一強加性的意識形態，對捐獻者的意思自由有一定的限制。從國際上來看，目前至少有24個國家采取這種方式，主要是歐洲國家，世界上大部分國家沒有采取推定同意的方式。[4]

世界上大多數國家不采取器官捐贈推定同意制度，而是采取明示同意制，也即“必要的問詢”（required request）。例如，中國和美國，個人必須在死亡之前明確表示愿意捐獻其器官，或者其家屬明確同意捐獻死亡親人的器官，才能對其器官進行摘除，任何人不能改變死者的決定。美國的《統一尸體器官捐贈法》在1968年被所有州采納后，2006年該法被修改，目的是提高器官捐贈中的意思自治。2011年有48個州采納了捐贈意思自治的這項法律[3]102。美國器官捐贈的方式如申請駕照時簽署、在線簽署，或在享受醫療保險的過程中隨時簽署等等。我國的《人體器官移植條例》第8條第3款規定：公民生前表示不同意捐贈其人體器官的，任何組織或個人不得捐獻、摘取該公民的人體器官。公民生前未表示不同意捐獻其人體器官的，該公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以書面的形式共同表示同意捐獻該公民人體器官的意愿。因此，美國與中國這種捐贈方式，帶有著很強的自愿性色彩，是否捐贈由個人意志決定，而不是國家的強制。

二、兩種捐贈方式的福利比較

不同意識形態下，明示同意制度和推定同意制度兩種捐贈方式帶來的社會福利效果是不同的，運用福利經濟學的“效用分析”以及“成本—效益”分析方法，對兩種方式下福利影響進行比較研究可以看出其明顯差別。

（一）效用分析

“效用作為主觀的感覺，在原則上完全可以用基數來測量。效用可以通過基數的加總進行水平的比較，即效用總量的比較。”[5]18社會福利可以被看作是個人效用的加總計量，用公式表示為：W=u1+u2+…+un= 。W表示社會福利水平，ui表示第i個人的效用，n是個人總數。

自愿捐贈行為，是一種利他主義的行為，自愿捐贈者個人可以從幫助他人的行為中，獲得較強的心理滿足，對個人來講帶來了正向的心理效用。推定同意方式，帶有一定的強制色彩，對于捐贈者而言，利他主義的動機較弱，捐贈行為沒有較強的心理滿足，個人將器官捐贈視為理所當然。可以說，統一強加方式下，捐贈者的心理效用小于自愿選擇方式下捐贈者的心理效用。但是對于受助者個人及家庭而言，只要獲得器官的捐贈，生命得以延續，那么他們的個人效用將會有顯著的增強。受助者不僅獲得較強的心理效用，與此同時，帶來的生命效用更是不可忽視。那么，我們可以認為器官受助者的效用遠遠大于器官捐贈者的效用。按照社會福利可以進行效用基數加總的原理分析，兩種捐贈方式，只要受助者的人數越多，那么這種方式帶來的社會總效用也就越大。盡管自愿捐贈方式，捐贈者有較強的心理滿足，但是推定同意方式，對于捐贈的個人也未帶來什么損失，因為推定同意的方式，允許那些不愿捐贈的個人到相關機構進行登記，選擇放棄捐贈。這樣，只要比較兩種方式下受助者的人數，就可以做出評價。美國學者Abadie與Gay兩人通過橫向比較不同國家每一百萬人口中器官捐贈者的數量發現，“采用推定同意制度的國家的器官捐贈率要高出25%-30%。他們通過大量的案例證明，采用推定同意的方式，也會帶來更高比例的家屬同意率”[6]。另外，根據國際器官捐贈和移植注冊數據統計分析[7]，采用推定同意制度的歐洲國家的每百萬人口中器官捐贈數目高達20例以上，西班牙34.2例，比利時25.5例，意大利21.2例，奧地利20.3例。采用明示同意制度的國家的器官捐贈數目普遍較低。巴西7.2例，以色列9.8例，中國香港5.3例。其中，美國是一個例外24例。這其中與美國傳統文化觀念、科學的機構管理有關，在此本文不對其進行具體分析。綜上，推定同意方式下，提供的器官數量普遍大于明示同意方式下器官捐贈的數量，這也意味著這種方式下受助者獲得的正效用要遠遠大于明示同意的方式。因此可以認為，推定同意的方式下社會總效用要更大（見表1）。endprint

（二）成本-效益分析

在成本-效益分析中，通過比較效益與成本之間的差額，即凈效益水平，我們可以對這兩種方案進行比較，凈效益水平高的，那么這項方案對于國民的福祉也就越大。“我們關心經濟整體，以及當今社會的福祉，而不討論經濟之個別部分”。“經濟中某部分的效益或損失，并不一定是整個經濟之效益或損失。經濟學家用社會效益（social benefit）這個較不精確但很有意義的觀念來指代更廣大群體加入某一項活動而不加入另一活動所帶來的利益改善。廣大群體的利益，用社會效益超過社會成本之差額來指代”。[8]

通過比較這兩種方案的成本可以看出，自愿選擇的方式這種具有利他主義色彩的捐贈方式，因為自愿捐贈者的數量較低，因而為患者帶來了較高的器官信息搜尋成本，受助者在長時間的等待后無法獲得可以匹配的有用的器官從而最終失去生命，而生命的失去也是社會人力資本的損失。由于等待時間長，患者又急需要獲得救助，那么尋租的行為便由此產生，器官匹配的標準不按照等待列表上受助者的登記順序，而是標準由醫生人為設定，最終稀缺的器官資源流向富裕、有特權的階層[9]。尋租行為的產生意味著社會公平的損失，也帶來了道德準則的喪失這樣的無形成本的增加。而在社會效益上，自愿選擇捐贈的方式具有利他主義色彩，給予人們捐贈的自由權利，不違背人們的自由意志，這樣的自由選擇權利，作為一種理想的意識形態，具有好的社會效益。另外，“必要的問詢”法律要求醫院工作人員注意那些可以作為器官移植的潛在捐獻者，這也降低了無用器官的捐贈浪費，提高了捐贈器官的質量[10]。但是盡管如此，如果從救死扶傷、普濟眾生的社會效益角度來看，個人的自由意志似乎是值得犧牲的，人的生命權利與個人自由權利相比，顯得更為重要，社會的效益水平還是需要以人們的生命權利的獲得作為評價準繩，這一觀點想必更值得認可。相比較而言，推定同意的方式，雖然對個人自由意志有一定的限制，但是這種方式并不否認人們不捐助的自由。如果個人在去世后選擇不捐助器官，那么需要告知相關機構，在器官管理機構進行登記。這種方式在實質上是減少了那些愿意成為捐贈者的成本，增加了不愿意成為捐贈者的成本[10]，社會的總成本沒有太大的變化。因而，在總成本的比較上，統一強加的方式的總成本小于自愿選擇方式的總成本。從社會效益角度來看，推定同意的方式使器官捐贈的數量大大增加，社會效益是很顯著的。因此，統一強加的器官捐贈方式帶來的凈福利水平更高（見表2）。

三、倫理引入后的福利評價

通過運用“效用分析”與“成本—效益”分析方法對兩種捐贈方式進行比較后，發現推定同意的方式的社會福祉水平更高。但是當引入了倫理角度來思考之后，就不能再簡單地認為統一強加性的捐贈方式所帶來的福利評價更好了。

社會學家迪爾凱姆認為，社會成員平均具有的信仰和感情的總和構成了他們自身明確的生活體系，我們可以稱之為集體意識或共同意識，它不是一種游移不定的，浮于表面的和變化多端的意見，而是根植于人們內心里的感情和傾向，其作用正如另一位社會學家帕森斯所言，共同價值模式造成了相互適應這種共同的價值的人們之間的連帶關系。如果不依附基本的共同的價值準則，集體就會消亡。[11]對于去世者器官的處理方式能否破壞、分解或提取要符合一定的歷史文化條件、社會集體意識中對于尸體處置方式的總體習慣以及倫理價值觀念。如果違背了這些總體習慣和倫理價值觀念，也就是對人們普遍共識的冒犯，從而必然影響一個國家國民的幸福感受。對尸體的敬畏自古以來就是人類信仰的一部分。“在古代每一個公民的生命并不以從出生到死亡為限，個人生命只是祖先生存的一種延續，并在其后裔的生存中又延續下去”[12]。由此，發展出了一些文明形態中高度發達的尸體防腐技術，發展出各國文化中對尸體不約而同的敬畏態度。因此，對于尸體的死者生前支配、親屬支配，與對尸體的社會支配之間是代表歷史傳統中人的信仰與新的醫學時代救死扶傷的公共利益之間的平衡與博弈。關于逝者器官在多大程度上基于逝者生前自愿、家屬自愿或是基于醫療需要由社會支配，這需要考慮到社會的普遍共識。如果一個社會中的成員確信死后尸體仍像生前那樣被作為“目的”來對待，并感到寬慰與精神滿足，那么無視死者生前意愿隨意處置尸體及器官的行為便是對人類信念本身以及現代生活秩序的破壞。在一個將尸體由本人生前意志控制的集體意識形態占優勢的國家中，“拔苗助長”的拔高器官捐贈的人道主義價值，強制人人成為無償的奉獻者，也許會適得其反，并在人們心理上帶來長期的陰影。

在中國的倫理觀念下，尸體被視為亡魂轉生的橋梁，其匯集而成的“祖先”是家族繁衍的守護神靈，逝者也是“人類”的組成部分。與此同時，受中國傳統文化的影響，諸如“身體發膚、受之父母、不敢毀傷、孝之始也”，以及“生要全膚、死要厚葬”，死后保全尸，轉世投胎，重新做人等，都被中國人視為對逝者生命延續的慰藉。在中國人看來，人的生命并不是從出生開始到死亡結束的，人在死后依然存在著，只不過到了另外一個世界。這種對尸體的敬畏觀念也影響了人們在去世后捐贈器官的行為。但是在信仰基督宗教的國家中，特別是西方文明社會則不同，更強調靈魂的救贖，在現世對他人的愛和奉獻。器官捐贈并不違背圣經教導，使他人得到救助，反而是愛德的體現，心靈也會得到慰藉。因而，在考慮一個國家普遍的倫理共識的情況下，對于兩種捐贈方式的評價，便不能夠簡單而論。當在進行倫理考量時，黃有光認為弱勢多數偏好法則（WMP）是極為合理的，它是“多數決定法則”和“帕累托標準”的一個綜合[13]13。根據弱勢多數偏好法則（WMP）的理論，如果一項方案，至少有一半人贊成，而沒有人反對，那么這一政策就是可取的。簡單來講，即兩個方案進行比較，超過一半的社會成員偏好方案A甚于方案B，那么可以認為方案A的福祉水平是更高的[13]13-14。盡管推定同意的方式，帶來的社會效用更大，但是在考慮一個國家的國民共同意識、國家的普遍倫理標準情況下，如果采取統一強加性的捐贈方式，對于國民帶來的福利損失恐怕更大。這種方式可能對國民的個人心理帶來較大的負擔，并且也會意味著大批人前往相關機構表示推翻捐贈行為，這必然增加管理成本，捐贈的數量也未必有明顯的增加，也許帶來的社會福利損失將遠遠大于醫學上救死扶傷后帶來的福利水平。endprint

與此同時，自由的選擇權利也被包括在倫理價值之中，作為福利評價的一項重要標準。“自由也是有價值的東西。在規范性的評價中，除了已經取得的或得到的東西之外，一個人的選擇權和機會也應該被考慮進去。自由是有價值的，自由的重要性遠遠超過了已經實際取得的實體狀態的價值。”[14]62，因而，以自由選擇權利以及國民對于尸體的共同敬畏信仰的倫理標準來衡量，我們不能認為推定同意的方式更好，而應結合一個國家大多數人的偏好選擇，來進行福利比較。

四、政策機制

面對我國器官捐贈短缺的現狀，如何在不違背我國普遍的倫理共識下，提高器官捐贈的數量，造福更多人呢？筆者認為可以對捐贈者及其家屬進行合理的補償，與此同時還要加強器官管理機構的組織運作。

（一）合理補償機制

世界衛生組織在1991年第44屆衛生大會通過的人體器官移植指導原則中指出，“人體及各個部分不應成為商業交易的對象，因此，為器官移植而收取報酬應予以禁止（包括任何補償和酬勞）”。[15]“我國《人體器官移植條例》也規定，器官捐獻是無償行為，捐贈者不能從捐贈行為中得到經濟上的彌補。”[3]101然而，在這樣的原則指導下，立法者唯恐將對器官捐贈經濟補償等同于器官買賣，這樣一來，嚴重影響了捐贈者的積極性。筆者認為，必要的補償與商業化的器官交易不能等同，人體器官的買賣應該被禁止，但是補償可以作為對于捐贈者及其家屬的精神慰藉與鼓勵而得到立法上的支持。諾貝爾經濟學獎獲得者Becker根據市場經濟法則，提出通過經濟手段增加人體器官來源的計劃，他指出，“我們認同的有償捐贈模式是指在嚴格的法規監督下給予捐贈者或捐贈者家屬一定的健康補償或禮儀尊重性的道義補償，可以是直接的貨幣支付也可以是間接的獎勵，如減稅等。”[16]

Becker的觀點為器官捐贈合理補償提供了很好的理論支持。目前世界上很多國家都建立了器官捐贈的補償機制。包括對捐贈者或家屬進行合理的經濟補償，如法國、英國、加拿大、美國。法國要求補償捐獻者的交通和住宿費用。加拿大有聯邦的激勵機制，如失業保險、醫療費的稅收減免等。美國對凡是愿意捐贈器官者，其醫療費用或其近親屬的醫療費用都可以得到減免。美國威斯康辛州于2004年頒布法律，對器官捐贈者進行所得稅的稅收減免。[3]104我國也可以借鑒這些國家的經驗，對器官捐贈者給予適當的經濟補償。另外，通過給予捐贈者及其近親屬優先獲得器官移植的權利也是一種較好的激勵機制。

（二）加強機構運作

目前我國人體器官供需信息沒有實現共享，有限的器官資源沒有完全用于那些最需要接受移植的人。[3]106“有人提出，應當建立統一的登記協調機構，對人體器官移植實行統一的登記協調管理。也有人提出，目前不適宜建立統一的登記協調機構，可以由從事人體器官移植的醫療機構通過信息共享的方式自行協調即可。還有人提出，鑒于我國骨髓捐獻登記協調工作體系已粗具規模，可以將人體器官移植登記協調工作納入這一體系之中。”[17]無論哪種方式，都是要求盡快建立完善的全國性的器官捐贈信息共享平臺，實現器官供需之間的快速匹配。在此，美國的經驗可以為我們提供一些參考。在美國，當地的器官移植機構OPO（Local organ procurement organization）作為器官管理的專門機構，該機構與當地的醫院進行合作。當有人去世后，醫院通知當地的器官移植機構，機構中的工作人員根據死者的年齡、死亡原因等標準判斷該死者是否可以成為潛在的器官捐贈者，然后尋求患者家屬的同意，對其器官進行切除。在美國，共有58個地區性的OPO組織作為非營利機構，OPO的服務涵蓋了當地的器官捐贈者與需求者的登記管理、器官匹配、必要的問詢、教育與宣傳等[1]26。除了覆蓋全國的OPO組織外，美國也建立了全國性的器官共享聯合網絡（The United Network for Organ Sharing UNOS），該網絡有全美等待器官移植的人員名單，一天24小時，一年365天，全天候地將所捐獻的器官與受贈者之間進行匹配。[3]106參考美國的經驗，我國建立完善的器官捐獻的專門機構也需要列入日程，并盡快建立全國性的信息共享平臺。

五、結語

器官捐贈問題關乎人類福祉的改善，是福利經濟學研究的一個重要領域。器官捐贈的不同方式對于社會福利水平的影響也是不同的。然而，在分析比較不同捐贈方案的同時，我們不能忽視倫理上的考量。關于倫理在經濟分析中的重要作用，很多學者已經給出了論證。經濟學與倫理學的傳統聯系至少可以追溯到亞里士多德。亞里士多德的《政治學》，將社會成就與取得“對個人有益的東西”這一目標聯系在一起，并且他注意到了社會成就判斷中的特殊性：“就個人而言，某種目標的實現只是有所值的，但是，對一個民族或一個國家來說，這一目標的實現可能有更為卓越、神圣的意義。”這就是與倫理相關的社會成就觀。雖然這并不能消除社會成就評價中的隨意性缺陷，但是，可以使社會成就的評價更富有倫理性，而且必須使用更廣泛的倫理觀點來判斷究竟什么是“對人有益的東西”。在現代經濟學，尤其是現代福利經濟學中這樣做是非常有意義的。”[14]10事實上，經濟學家中堅持倫理學的方法有許多代表人物，從亞里士多德到亞當·斯密、約翰·斯圖亞特，卡爾·馬克思和弗朗西斯·埃奇沃思等。然而，隨著現代經濟學的發展，倫理學方法的重要性已經被嚴重淡化了。被稱為“實證經濟學”的方法論，不僅在理論分析中回避了規范分析，而且還忽視了人類復雜多樣的倫理考慮，而這些倫理考慮是能夠影響人類實際行為的。打破現代經濟學與倫理學之間的隔閡，將倫理學引入到經濟學之中，已成為福利經濟學分析的重要命題。正如阿瑪蒂亞·森所言，“經濟學，正如它已經表現出的那樣，可以通過更多、更明確地關注構成人類行為和判斷的倫理思考而變得更有解釋力。”[14]15因而，任何福利措施都要引入人們對于倫理規范的認同，倫理價值與福利政策是捆綁在一起的。福利政策應該在不違背倫理的前提下，進行帕累托改進。endprint

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責任編輯 魏亞男endprint