脫氧核苷酸聯合負壓引流技術治療脛腓骨開放性骨折的臨床有效性與安全性研究

上海復旦大學附屬金山醫院（201508）李旭升

上海西郊骨科醫院（200050）何云康

上海德濟醫院（200331）何韻玲 趙守康

脛腓骨開放性骨折是臨床常見的一種急性損傷，骨折常合并比較嚴重的軟組織損傷，處理不當，可能導致皮膚壞死、骨外露、感染甚至骨髓炎等并發癥[1]。VSD又稱創面減壓血供增強儀，廣泛應用于難治性傷口的治療，包括急慢性，感染性傷口，是一種高效全方位引流[2]。VSD使創面得到有效的覆蓋和保護，起到良好的滲透和抑菌作用，減少機體組織對毒性產物的重吸收，降低再污染的危險[3]。但VSD并不直接促進肉芽組織生長，因此對較深的創腔VSD療效明顯有限，而脫氧核苷酸作為細胞增殖分裂的底物，具有多種生理功能，如促進肉芽生長，增強創面營養，激活免疫功能等作用[4]。但臨床上尚未發現脫氧核苷酸治療開放性骨折的臨床研究，因此我們開展這項臨床試驗試圖探索脫氧核苷酸聯合VSD對脛腓骨開放性骨折患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：年齡3～75歲，男女不限；脛腓骨開放性骨折經X線檢查確診；Gustilo分類為II型或III型。排除標準：凝血功能障礙或出血傾向；具VSD禁忌癥（潰瘍或活動性出血）；患者合并有高血壓、PAD或糖尿病等外周血管疾病。共入選72例，男性51例，女性21例, 均年齡58.9±10.3，骨折部位分布脛骨上1/3段24例，中1/3段22例，下1/3段15例，多段骨折11例。單一的脛腓骨骨折61例，合并其他復合傷11例。損傷程度根據Gustilo分類II度42例，III度30例。皮膚缺損38例，撕脫傷21例，脫套傷13例，肌腱外露21例，骨外露64例。缺損面積平均為39.2±12.7cm2。兩組伴隨感染17例，手術時間傷后平均21.6±5.8h。兩組年齡、性別、骨折損傷類型，損傷等均無明顯的統計學差異（P<0.05）。

1.2 治療方法[5]高能量損傷患者應首先穩定生命體征,急診給予止血,輸血輸液等抗休克治療,首先處理危及生命的顱腦及臟器損傷,待生命體征平穩,能耐受手術時再進行手術。

①合并血管損傷,一期徹底清創,清除異物及失活組織,去除污染嚴重的游離小骨塊,盡量保護骨折部位的血供，重點探查脛前、脛后血管，以及脛神經和腓神經損傷情況，有損傷的給予修復，需行組織瓣游離修復者標記與組織瓣吻接的血管。

②合并大面積皮膚軟組織撕脫傷、脫套傷或傷口污染嚴重的患者一期徹底清除創面的壞死組織和異物，消滅死腔，徹底止血。 修剪脫套皮膚的皮下脂肪組織，保留真皮下血管網，制成中厚皮片，篩網樣置孔后返植，按創面大小和形狀串并聯封閉負壓護創材料。采用裘華德的系膜法，封閉創面，根據術前細菌培養結果及藥敏試驗選用敏感抗生素，必要時可創面內置管沖洗。

治療組36例，根據創腔大小，分別在清創術、手術中時給予脫氧核苷酸1～5支沖洗創腔，術后采用VSD治療及皮瓣轉移，同時采用DNA200mg/d，溶于100ml0.9%NS，同時聯合AA及脂肪乳靜脈滴注，術連續治療30d。對照組36例給予生理鹽水處理及AA及脂肪乳滴注。兩組同時給予抗感染、消腫、抗靜脈血栓、營養支持治療治療。

1.3 評價終點[6]隨訪24周，評價指標包含：①創面愈合情況：創面完全愈合時間，皮片成活面積，即成活面積/總移植面積；骨折愈合時間：以X線檢測顯示為骨折愈合為標準。②創面并發癥：中重度感染（中重度感染的標準為：創周及創面底部可見黃、綠色濃性分泌物）、延遲愈合發生率（創面超過30d不愈合或骨折超過80d不愈合）；術后7d水腫、疼痛評分評分（評分標準：1分不明顯，2分輕度，3分中度，4分重度）。③不良反應：記錄治療過程可能與rh-aFGF有關的不良反應。

1.4 統計學處理 采用SAS8.0醫學統計軟件包進行處理，計數資料采用百分比表示，計量資料采用χ±SD表示。基線采用方差分析，方差齊性采用χ2檢驗或t檢驗。方差不齊則采用非參數檢驗方法。采用雙側檢驗方法，以P<0.05為具有統計學差異。

2 研究結果

2.1 創面愈合指標 治療組創面完全愈合時間，骨折愈合時間（d），皮片成活面積（%）分別為27.2±13.1，55.4±17.4，99.2±1.2%。對照組分別為34.7±12.3，62.2±18.7，92.6±3.6%。兩組比較具有統計學差異（P<0.05）。見附表1。

附表1 兩組臨床療效比較（%）

2.2 創面并發癥 治療組水腫評分、疼痛評分、中重度感染，延遲愈合發生率分別為2.2±0.4、2.1±0.4，5.6%、2.8%。對照組分別為3.8±0.4，3.7±0.2，30.6%，19.4%。兩組比較具有統計學差異（P<0.05）。見附表2。

附表2 兩創面并發癥發生情況比較

2.3 不良反應 兩組治療過程中均未明顯發生不良反應。采用rh-aFGF治療組7例發生輕度，均為輕度，均無需處理，其余肝、腎、心功能治療前后無明顯改變，對照組0例發生發熱。

3 討論

臨床上，脛腓骨開放性骨折的治療原則是盡早徹底清創，閉合傷口，防止感染，良好復位和固定，固定時盡可能減少對骨折端血循環的破壞[7]。目前處理方式往往是外固定手術，術后負壓引流、引流后給予皮瓣轉移修復皮膚缺損。使用外固定架治療嚴重的脛腓骨開放性骨折具有以下優點[8]：

①不需要剝離骨膜，對軟組織損傷和干擾較小，符合微創原理，有利于骨折愈合；②螺釘固定于正常軟組織覆蓋的骨干端，減少了開放性骨折內固定異物感染機會；③骨折端固定牢固，操作簡便，易于傷口的處理，其穩定性可以通過使用的方法不同進行調節，是治療Ⅱ型小腿開放性骨折的首選方法。

高能量創傷易導致皮膚軟組織脫套，缺損，傷口污染嚴重。封閉負壓引流技術具有充分引流，控制感染，促進肉芽組織生長，改善創面條件，縮短治療周期，減少醫務人員勞動量等優點[9][10][11]。但VSD的應用依然不能直接促進肉芽組織的生長，改善創面的營養狀態。因此，促進肉芽生長，改善創面營養狀態，預防創面的感染尤其重要。脫氧核苷酸鈉注射液組成成分為脫氧核糖胞嘧啶核苷酸(CMP)、脫氧核糖腺嘌呤核苷酸(AMP)、脫氧核糖胸腺嘧啶核苷酸(TMP)、脫氧核糖鳥嘌呤核苷酸(GMP)，是具有遺傳特性的化學物質,與蛋白相結合成核蛋白,為生物體的基本物質。研究證實，具有三個方面的藥理作用：

①激活人體免疫功能，刺激外周淋巴細胞增值，促進IL-2及內源性IFN合成釋放，同時刺激吞噬細胞、NK細胞的殺傷活性，因此可增加微生物清除。②促進DNA復制，RNA轉錄，促進氨基酸合成蛋白質，因此有可能提高白蛋白、總蛋白水平。③脫氧核苷酸具有刺激受損組織細胞DNA合成，促進細胞新生，可為創傷組織提供細胞增殖的原料，加快創傷組織的愈合。本研究結果顯示，治療組創面完全愈合時間，骨折愈合時間（d），皮片成活面積（%）分別為27.2±13.1，55.4±17.4，99.2±1.2%。對照組分別為34.7±12.3，62.2±18.7，92.6±3.6%。兩組比較具有統計學差異（P<0.05）?？赡芘crh-aFGF促進骨細胞生長增殖、促進真皮、肌肉、表皮細胞生長有關。

另外治療組水腫評分、疼痛評分、中重度感染，延遲愈合發生率分別為2.2±0.4，2.1±0.4，5.6%，2.8%。對照組分別為3.8±0.4，3.7±0.2，30.6%，19.4%。兩組比較具有統計學差異（P<0.05）?？赡芘crh-aFGF增強創面營養狀態，促進創面蛋白質等大分子的合成，激活局部免疫有關。治療過程中脫氧核苷酸主要的不良反應僅為輕度發熱。因而應用過程較為安全。因此，醫學臨床上，脫氧核苷酸在開放性骨折患者的應用價值主要包括：

①促進創傷組織細胞的增殖新生，加速創面的愈合及骨折的愈合。②脫氧核苷酸改善創面營養，激活局部免疫功能，預防中重度感染的發生。因此脫氧核苷酸與負壓引流聯合治療可能是脛腓骨開放性骨折術較為有效的治療方案。