宮腔鏡對剖宮產術后異常子宮出血性疾病的個體化治療臨床分析

北京市門頭溝區婦幼保健院（102300）崔秀紅

北京婦產醫院（100026）李長東

剖宮產術后遠期子宮出血，是指剖宮產術后半年，甚至更長時間以上的異常子宮出血，其發病基礎是因子宮下段剖宮產切口愈合不良所致的解剖學異常，并由此引發一系列病理生理改變[1]。隨著宮腔鏡及血管介入栓塞等技術的應用，剖宮產術后因遠期異常子宮出血的原因逐步被認識，診斷和治療技術都得到了提高。本文對58例剖宮產術后遠期子宮異常出血患者，在門診經B超診斷和藥物治療排除與剖宮產手術無關的子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜增殖癥、子宮內膜癌等進行宮腔鏡個體化治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 門診對剖宮產術后遠期異常子宮出血患者有專人進行登記，評估出血原因，超生提示病變在子宮下段，經診斷性刮宮、內分泌治療而無效，收入院通過宮腔鏡聯合超生等技術進行明確診斷并進行個體化治療。這58例患者年齡范圍22～46歲（32.21±6.35）歲，孕產次1～6（3.02±1.31）次，符合剖宮產術前月經正常；剖宮產術后半年以上；排除功血、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜病變、宮頸病變等；經規范治療無效，仍有異常子宮出血者。

1.2 宮腔鏡檢查和子宮內膜病理檢查 選用奧林巴斯檢查鏡和電切鏡，以0.9%生理鹽水為膨宮介質，壓力一般在80～100mmhg,觀察宮腔情況，著重測量宮腔深度、宮頸管長度、剖宮產疤痕距宮頸外口的距離，觀察疤痕處局部有無穹窿狀缺損形成、內膜有無結節樣增生、有無血管增生情況、疤痕處有無流出陳舊血的小孔。檢查完畢取子宮內膜病理檢查。

1.3 手術方法 ①鏡下見子宮下段剖宮產切口憩室應用電切鏡電切切口下緣組織，以消除活瓣作用，即剖宮產憩室流出道切開術。②剖宮產切口部位息肉則行鏡下切口息肉切除術，電凝切口內再生的內膜組織。③剖宮產瘢痕妊娠可腹腔鏡監測下宮腔鏡妊娠胚物切除術，同時修補剖宮產瘢痕組織，避免子宮穿孔。④剖宮產切口處血管異常常見切口處動靜脈瘺、假性動脈瘤；對于子宮切口動靜脈異常，明確診斷后在介入下行血管栓塞治療即可。⑤子宮下段縫線殘留鏡下切除縫線及修復切口處局部充血水腫的內膜。

1.4 統計學處理 采用SPSS統計軟件包（版本13.0）對資料處理分析。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查與超生檢查結果符合率比較（見附表）。

附表 宮腔鏡檢查與超生檢查結果符合率比較

2.2 治療結果與隨訪 剖宮產術后遠期異常子宮出血性疾病的病因：①剖宮產切口憩室并憩室腔積血34例，占58.6%。②剖宮產切口息肉12例，占20.7%。③剖宮產瘢痕妊娠5例，占8.6%。④剖宮產切口處血管異常4例，占6.9%。⑤子宮下段縫線殘留3例，占5.2%。經過宮腔鏡手術個體化治療，術后恢復好，無一例再發生異常陰道流血，明顯改善患者的生活質量。

3 討論

3.1 剖宮產術后遠期異常子宮出血原因探討

排除與剖宮產無關的常見子宮出血原因，如子宮內膜息肉、子宮內膜增生癥、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等。剖宮產術后半年以上出現的遠期異常子宮出血主要有以下原因：剖宮產切口憩室、剖宮產切口息肉、剖宮產瘢痕妊娠、剖宮產切口處血管異常（子宮動靜脈瘺、假性動脈瘤）、子宮下段縫線殘留等。

關于剖宮產切口憩室的研究正不斷增多，有研究認為剖宮產術后其發生率約為6.9%[2]；亦有研究認為其發生與剖宮產次數、剖宮產子宮切口位置過低、縫合技術等有關[3]，是剖宮產術后遠期子宮出血的最常見原因，月經血積存于憩室腔引起的月經淋漓不凈，為假性出血，內分泌治療效果不佳。

有剖宮產史的患者發生子宮內膜息肉的比例明顯高于無剖宮產史的患者。剖宮產破壞了子宮肌層和內膜的連續性，憩室處有時可見明顯的內膜組織增殖，并在局部形成剖宮產切口息肉，病理檢查可能提示切口處內膜和子宮腔內內膜發育不同步現象。切口處息肉和內膜的增生及發育不同步，是造成剖宮產術后遠期出血的另一重要原因。

剖宮產切口處子宮血管異常也是繼發于切口愈合不良。研究表明，剖宮產后單側子宮動脈出現假性動脈瘤導致出血是較主要的晚期產后出血原因[4]。子宮動靜脈瘺發生率低，剖宮產手術等引起的動靜脈交通，典型的側-側或H型動靜脈瘺有近端和遠端動脈和靜脈，它們通過側枝動靜脈連接形成周圍血管床動脈和靜脈的交通。彩色超聲多普勒血流顯像顯示病灶呈特征性的豐富血流。子宮動靜脈瘺破裂多出現在月經期即子宮內膜剝脫時，異常交通的畸形血管暴露破裂出血，呈“開關式”，出血前缺乏征兆，出血量多、洶涌，因少見容易被忽視。

剖宮產瘢痕妊娠是指孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠，約占剖宮產后異位妊娠的6.1%[5]。發生的可能機制主要是剖宮產術后子宮切口愈合不良，尤其是切口縫合不當時組織修復不全，疤痕組織局部形成寬大組織缺損；剖宮產術后子宮內膜損傷、血供減少。再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，易發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。若未能得到及早診斷和恰當處理，會造成嚴重的出血、子宮破裂并發癥，嚴重者可能切除子宮，危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害。剖宮產切口處縫線殘留原因為手術使用不吸收縫合線縫合子宮全層，或為個人體質縫合線不吸收，異位刺激引起切開處內膜增生、出血。

3.2 宮腔鏡對剖宮產術后子宮切口病變的診斷價值

因子宮下段剖宮產切口憩室腔積血，或切口處內膜增生和血管形成，導致患者長期不規則子宮出血，內分泌藥物治療無效，宮腔鏡下可見子宮下段切口處異常擴大、增寬呈憩室樣改變而明確診斷，鏡下沖洗憩室腔內可見大量陳舊性血液或咖啡色黏液狀物排出。剖宮產切口部位息肉在宮腔鏡下可見圓形、橢圓形、舌狀組織凸向宮腔，表面光滑、有蒂，透過菲薄的表面內膜血管形態清晰可見。剖宮產切口妊娠早期易誤診，多因人流后反復出血或人流時大出血而重視。宮腔鏡檢查可見妊娠組織附著于子宮下段前壁瘢痕內，宮頸內口水平，新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性組織呈淡黃色或暗紅色，如伴有陰道流血可見血凝塊附著；組織較大者可凸向宮腔，妊娠物死亡可見較多壞死組織。

剖宮產切口處縫線殘留，超聲檢查不易發現，可表現為前壁下段強回聲影像。宮腔鏡下可見殘留縫線呈單個或多個纏繞于剖宮產切口處，局部內膜充血、水腫或肉芽組織形成。剖宮產切口處動靜脈瘺，剖宮產手術引起創傷的子宮動脈分支與肌層靜脈之間發生聯通，創傷性子宮動靜脈瘺在彩超上表現為血流方向不一、色彩渾濁。剖宮產術后假性動脈瘤，彩超提示子宮肌壁間血管擴張并有血管瘤形成。典型病例宮腔鏡下可見紫藍色的血管增粗、迂曲、囊樣或管樣擴張，或見宮腔前壁中下段多個水流狀出血。

綜上所述，認為宮腔鏡作為剖宮產術后異常子宮出血治療的首選，在直視下有利于正確判斷出血病因，以個體化治療。