125I粒子植入治療非小細胞肺癌近期療效評估

李任飛， 王月東， 閆 龑， 楊 坡， 沙 菲， 李 威， 任海濤

近年隨著介入放射學的不斷發展和進步，支氣管動脈化療藥物灌注技術和125I粒子植入治療惡性腫瘤技術得以推廣。近年我們開展的放射性125I粒子植入聯合支氣管動脈化療藥物灌注術治療中晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床研究，為患者尋找更新、更安全有效的方法，改善患者生存質量，提高患者的生存率。統計我科2010年6月—2012年12月，我科室治療肺癌患者353例，其中符合標準為56例，現將相關資料報道如下。

1 材料與方法

1.1 入組條件

2010年6月—2012年12月，經病理學和（或）細胞學檢查確診為NSCLC患者353例。按照國際肺癌分期，入組患者均為Ⅲ、Ⅳ期病例。入選患者預計生存期 ＞3個月，所有患者均為手術不能切除者，我科給予KPS評分 ＞60分。A、B兩組患者入組條件為：年齡 ±3年，腫瘤直徑大小 ±2 cm，病理類型相同，KPS評分 ±10分，有無吸煙史相同，排除心肺功能衰竭等嚴重的基礎疾病。根據患者的病情、患者本身意愿及社會經濟條件，將56例患者，分為兩組，A組：動脈化療聯合125I粒子治療（聯合組，24例）。B 組：動脈化療組（32例）。患者的基本情況和腫瘤特征見表1。

表1 兩組患者基本情況和腫瘤特征

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者術前完善相關檢查，簽署相關同意書。A組患者先行支氣管動脈灌注術，確定腫瘤供血動脈后緩慢推注卡鉑和吉西他濱（根據患者體表面積確定藥物用量）。術后給予保肝、扶正、止吐及對癥治療。術后第8天復查血常規及生化。病情允許情況下行125I粒子植入。根據術前治療計劃系統（TPS）［1-2］，明確125I粒子植入部位數量及放射劑量分布。患者常規CT掃描下明確穿刺點、穿刺部位、穿刺路徑、穿刺深度，根據TPS作出的植入計劃將放射性粒子用粒子槍按計劃放置在腫瘤及切除腫瘤可疑侵犯部位和轉移途徑［3］。術畢，常規CT薄掃確認并評估粒子植入的覆蓋范圍及分布是否滿意，保存好影像資料作為復查時的對照。B組患者給予支氣管動脈化療藥物灌注術，具體術前、術后過程和用藥與A組相同。

1.2.2 隨訪及療效評定 術后每月復查胸部CT，與前片比較，觀察腫瘤的大小、邊緣及是否有轉移，必要時行PET/CT及全身骨ECT檢查明確是否轉移。復查血常規、生化，腫瘤標記物。根據國際實體腫瘤療效評價標準：治療前與治療后CT上兩個相互垂直的腫瘤最大直徑的乘積進行比較。①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像；② 部分緩解（PR）：腫瘤縮小，乘積比治療前減少 ≥ 50%；③ 無變化（SD）：乘積比治療前減少 ＜50%或增大 ＜25%；④ 進展（PD）：乘積比治療前增大≥25%，CR+PR為有效。

2 結果

2.1 療效

患者平均隨訪時間18.3個月。與治療前相比，患者的KPS評分明顯提高 （平均增加分數22.37）。使用SPSS12.0軟件進行統計學分析，得出A組中位生存期（22.8±1.9）個月，B組中位生存期（14.2±1.3）個月。A組顯著高于B組（P=0.006）。（見圖1～3）。

圖1 兩組患者的生存曲線

圖2 右肺低分化鱗癌125I粒子聯合支氣管動脈灌注化療前后

2.2 術后處理和不良反應

圖3 右肺腺癌125I粒子植入聯合支氣管動脈灌注化療后圖像

125I粒子植入后酌情預防性應用抗生素。術中以組織損傷、咯血的程度給予止血藥，術后給予止血藥1～3 d。24例患者中3例出現少量氣胸，肺壓縮為30%，予臥床休息，未予以特殊處理，1周后復查X線胸片，胸腔內氣體均自行吸收。部分患者術后第2、3天咳出少量黑色血塊。6例患者術后出現體溫一過性升高，體溫均低于38.5℃。術后所有病例均無放射性肺炎，1例粒子移位，右肺下葉移位到胸膜腔，未予需特殊處理。支氣管動脈灌注術后，兩組患者中3例出現咳嗽，對癥治療后好轉。1例患者出現白細胞降低，給以升白細胞治療后好轉。A、B兩組治療后不良反應比較均無統計學差異。

3 討論

肺癌的惡性程度高，發病率逐年升高，目前是全球病死率最高的惡性腫瘤，其中75%～90%為NSCLC［4-5］。 NSCLC 缺乏有效的治療手段，盡管目前出現的酪氨酸激酶抑制劑能夠控制疾病的進展［6］，但是僅對表皮生長因子受體高表達的肺癌患者有效（僅占全部肺癌患者的5%～10%），而且長期使用還會有耐藥性的突變［7］。因此目前治療肺癌的金標準仍是手術切除及常規的放療和化療［8］，但是大多數患者就診時往往已經是疾病晚期，喪失手術的機會。化療、放療是中、晚期肺癌的主要治療手段［9］。傳統放療、化療本身都有一定的局限性，聯合治療患者無法耐受，從而導致病灶控制不良、患者生存質量不佳、生存時間不長和臨床療效不高，因此迫切的需要一種有效的治療方法來控制疾病，提高患者生存質量和延長患者生存期。近期隨著核醫學的發展和 TPS 的問世［10］，粒子植入也被接受［11］。125I粒子植入開始用于治療肺癌，并取得一定的療效［12］。介入放射學中的支氣管動脈化療藥物灌注術為肺癌的化學藥物治療帶來了新的方法［13］。但是一些爭議也隨之而來，部分學者認為支氣管動脈灌注術是一種沖擊療法，對病灶的長期療效甚微；靜脈化療長期維持恒定的血藥濃度對機體的損傷太大，對于部分中晚期NSCLC患者，靜脈化療的利弊值得推敲［14］。因此，國際及國內主要醫療機構均主張：聯合應用，綜合治療［15-16］。

支氣管動脈化療和125I粒子植入兩者都是臨床治療惡性腫瘤的重要手段。化療的作用機制與其抑制腫瘤細胞的分裂和核酸代謝有關［17］。將125I粒子植入及支氣管動脈化療這兩種微創治療方法均能減少放、化療的缺點，更具有其自身顯著的優點［18］。聯合治療的優點：①125I粒子植入治療肺癌能夠提供持續的、相對高劑量的放射線，能夠持續殺傷腫瘤細胞，能夠明顯使腫瘤縮小，達到降期的目的，而且可增強肺癌化療藥物的敏感性［19］，抵抗化療藥物的免疫抑制作用［20］，提高化療的療效［21］。 ② 腫瘤局部治療的持續時間長，連續低劑量照射能抑制腫瘤細胞的有絲分裂［22］，腫瘤的再增殖也由于受到射線的持續照射而明顯減少，同時近距離治療時，乏氧細胞放射保護抗性降低，在持續低劑量照射條件下乏氧細胞再氧合。而動脈化療能夠使腫瘤細胞處在細胞分裂期，但是大劑量的化療藥物會抑制腫瘤細胞的增殖。③支氣管動脈灌注化療在一定程度上克服了全身靜脈化療的不足，與全身靜脈化療相比，經支氣管動脈灌注化療藥物，藥物濃度高、劑量小［23］。首先直接作用于腫瘤，腫瘤內的化療藥物濃度可以達到靜脈化療的數十倍，顯著提高了對腫瘤細胞的殺傷能力，在提高療效的同時化療藥物的總劑量明顯減少，減輕了對正常組織器官的損傷，因此減輕了惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應。④支氣管動脈化療藥物灌注術可有效控制腫塊生長及清除微小病灶，預防肺癌的復發和轉移，同時增強125I粒子植入的治療效果，減少化療的不良反應。

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