CT引導下同軸法125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移瘤21例

姚紅響， 陳根生， 徐 磊， 曾 群， 陳洪波， 陳 燁， 張鵬朝

腹膜后淋巴結轉移瘤常見于胃癌、肝癌、膽管癌和結腸、直腸癌等惡性腫瘤轉移，局部可產生腹痛、腹脹、腰背部疼痛，顯著影響患者生存率［1-2］。傳統采用全身化療、姑息放療、對癥鎮痛、腹腔神經阻滯鎮痛治療等，作用有限，不良反應明顯、生存期短［3-5］。采用125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移瘤是一種微創、療效可靠的治療手段，由于病變位置深，穿刺途徑受胃腸、血管、胰腺等重要臟器的影響，在臨床中很難推廣應用。我們采用同軸法CT引導下125I粒子植入組織間近距離治療腹膜后轉移性淋巴結，取得良好療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組21例患者，男13例，女8例，年齡36～71歲，平均65歲。腹膜后淋巴結轉移瘤來自胃癌術后7例（其中2例因膽總管受侵伴阻塞性黃疸，先行125I粒子條聯合膽道支架植入治療，后行CT引導下腹膜后轉移性淋巴結125I粒子植入）；肝癌介入術后5例；膽管癌3例；結腸、直腸癌術后4例；胰腺癌術后、腎癌術后各1例。除5例肝癌患者，有乙肝肝硬化病史，典型CT或MRI影像學表現及AFP升高，其余患者均由外科手術或細針穿刺病理證實。所有患者中腹膜后淋巴結最大徑2.2～6.2 cm，數目1～3個，有呈團塊狀。所有患者均經全身化療或經動脈化療栓塞（TACE）治療。

1.1.2 器材與設備 使用美國GE-BrightSpeed 16排螺旋CT掃描儀；粒子植入器械：植入槍及推送桿、20 cm長18 G脊柱針及計算機立體治療計劃系統（TPS）由北京飛天兆業科技發展有限公司生產。同軸套管采用自行研制不銹鋼材質多套管穿刺套件（專利號ZL2013 20053511.0）：由1支長20 cm細穿刺針、3支長16～12 cm管徑依次增粗套管，工作套管長10 cm，直徑2.5 mm、1支與工作套管匹配鈍頭針芯組成。125I粒子為天津賽德生物制藥公司生產，粒子長4.5 mm，直徑0.8 mm，外殼用鈦金屬封閉，單個粒子活度為0.6～0.7 mic，半衰期60.2 d，組織穿透能力1.7 cm。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規檢查肝腎功能、出凝血時間、血常規及心電圖、腹部CT增強掃描等。術前告知患者及家屬、簽署知情同意書；根據CT增強掃描獲得腫瘤圖像傳送至TPS，對靶區進行三維重建，計算腫瘤所需粒子數及粒子的空間分布。經前腹壁穿刺者，術前禁食10 h，經后背部穿刺者，術前禁食4 h。

1.2.2 手術方法 根據CT圖像選擇最佳穿刺層面設計穿刺進針點、進針方向、進針角度和深度，術前靜脈滴注尖吻蝮蛇血凝2 ku，鹽酸哌替啶50～100 mg，取仰臥或俯臥位于CT機臺，將自制 1 cm等距呈柵狀排列標簽放置病灶體表部位，病灶區行5 mm層厚掃描，選擇穿刺點，于體表作標記，常規無菌操作，局部浸潤麻醉，切開皮膚2～3 mm，采用同軸穿刺套件，穿入腹腔后，退出細穿刺針及其他套管，換用工作套管及鈍頭針芯組合，邊掃描，邊調整方向及進針，最后工作套管底端逐漸貼近病灶表面，通過工作套管，將脊柱針穿刺腫瘤內部，分批植入粒子，植入完畢后，工作套管在針筒負壓抽吸下逐步退出，觀察有無血液、腸內容物等。術后CT驗證粒子分布、數量等。

1.2.3 術后處理 術后臥床休息12 h，觀察生命體征、腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐等情況，并予補液、預防出血，經前腹壁穿刺者，繼續禁食6 h后，開始流質飲食，患者無明顯不適后過度普通飲食，經后背部穿刺者，術后即可飲食。

1.2.4 隨訪 術后每隔1～2個月復查腹部增強CT、腫瘤標志、血常規等，對需要治療肝內病灶患者，按計劃行TACE等治療。療效評價：①根據患者對腹痛、腹脹主觀評價；② 腫瘤大小根據 RESCIST腫瘤評估標準，分為完全緩解（CR），所有目標病灶消失；部分緩解（PR），目標病灶單徑總和與基線最長徑總和相比縮小30%以上；進展（PD），目標病灶單徑總和與治療后出現的最長徑總和最小值相比，增大20%以上；穩定（SD），與治療后出現的最長徑總和最小值相比，病灶縮小，但不夠部分緩解的標準，或病灶增大但未達到進展的標準。

2 結果

本組21例患者共53個腹膜后轉移性淋巴結病灶，其中7例患者經前腹壁途徑穿刺入路（圖1），10例患者經后背部途徑穿刺入路 （圖2），4例患者分別經前腹壁、后背部途徑穿刺入路各1次。植入粒子數目12～86顆，平均每例29顆。技術成功率100%，未出現腸瘺、大血管、周圍重要臟器損傷等嚴重并發癥。術后6個月CT復查評價：其中CR 13例，PR 6例，SD 2例，PD 0例，總有效率（CR+PR）90.5%。16例患者腹痛、腹脹及腰背部疼痛完全消失，14例患者腫瘤指標不同程度下降，未出現消化道穿孔、放射性腸炎、大血管損傷出血等并發癥。

圖1 胃癌術后腹膜后轉移性淋結轉移患者，CT引導下同軸法經前腹壁穿刺125I粒子植入術前、術后

圖2 直腸癌術后腹膜后轉移性淋結轉移患者，CT引導下同軸法經背部途徑穿刺125I粒子植入術前、術后

3 討論

腹膜后淋巴結轉移瘤由于解剖位置深，受周圍血管、胃腸道、胰腺、肝脾腎、脊柱等包圍，給穿刺治療帶來極大困難。然而，因侵犯腹膜后腹腔神經叢，常導致患者腹痛、腰背痛、腹脹等，嚴重影響患者生存質量，也是導致患者發生遠處轉移的重要根源。傳統采用全身化療，鎮痛等治療，不良反應明顯，緩解率低［6］。高強度聚焦超聲、伽馬刀等外放療對腹膜后轉移性淋巴結有一定療效，但由于受周圍臟器如胃、腸道、血管、脊髓等影響，干擾高強度聚焦超聲的定位準確性；伽馬刀通常難以達到足夠殺滅腫瘤細胞的照射劑量［7］，并可出現放射性腸炎、腸道菌群失調等并發癥［8］；同時存在放療間歇期，不利于休眠期乏氧腫瘤細胞滅活，影響其遠期療效。研究表明125I粒子釋放γ射線對腫瘤細胞殺傷的有效期限約為3.5個半衰期，長達 210 d，在有效作用期限內，能進行連續殺傷腫瘤細胞，達到較徹底的治療效果。但是腹膜后轉移性淋巴結的解剖位置，穿刺及布針是影響該手術成功與否的重要因素，也是最需克服的難題。

黃蔚等［9］采用同軸法行腹膜后淋巴結穿刺活檢技術，有效提高穿刺活檢準確性，降低手術并發癥。本研究證實采用同軸法穿刺，用分段進針，在調整穿刺方向，避開腎臟、腎上腺、下腔靜脈、腹主動脈等重要組織臟器；減少多次穿刺等方面具有明顯優勢。經前腹壁途徑穿刺腹膜后淋巴結轉移瘤，由于胃腸道、腸系膜等常受到腸道蠕動，體位變化以及穿刺針穿刺過程牽拉等出現移動，造成術前CT增強與術中CT平掃等圖像不一致，增加手術難度及并發癥發生率，采用同軸法穿刺125I粒子植入文獻報道不多［10］，本研究取得良好療效，總結經前腹壁穿刺腹膜后轉移性淋巴結關鍵技術有：①術前禁食6 h，并注意排空胃腸道，必要時輔助瀉劑，減少腸道氣體等；②術前充分了解病灶所處位置，臨近周圍動脈、靜脈、胃、結腸、胰腺等重要組織臟器；③ 鈍頭針芯與工作套管進入腹腔后，共同邊旋轉、分段進針，邊CT掃描了解穿刺方向，避開重要組織臟器等，動作輕柔，遇到阻力及時進行CT掃描、調整方向等；④由于轉移性淋巴結柔韌性強，工作套管底端逐漸貼近腫塊表面后，脊柱針同樣采用旋轉法進針，避免用力過大，穿透轉移性淋巴結，進而損傷病變附近組織。對于經后腹壁途徑穿刺腹膜后轉移性淋巴結，由于工作套管進入后腹膜以后，可以通過改變工作套管方向，避開腎臟以及準確在下腔靜脈及腹主動脈之間穿行。

采用同軸法穿刺腹膜后轉移性淋巴結，有效減少穿刺過程對非靶目標損傷，有利于粒子劑量分布，但是在實際臨床操作過程，受穿刺布針能力、周圍組織臟器及腫瘤邊緣不規則等因素影響，粒子植入難以完全符合TPS的劑量分布，對肝、肺等實體性腫瘤，粒子數量常按TPS標準增加10%～15%準備，粒子間以1.0 cm間隔分布，而對縱隔、腹膜后淋巴結等穿刺難度較大，受周圍組織干擾多，劉士榕等［11］采用粒子間距0.5 cm的密照射法，取得較好療效，未見明顯放射性并發癥。我們的結果支持上述觀點，分析本組2例病灶穩定患者中，1例系由于穿刺通道影響，粒子分布欠佳，又未增加粒子數量所致；另1例患者TPS計劃按患者術前半個月CT片設計，術中發現病灶增大，導致粒子數量不足，術后由于各種原因，未能及時補種粒子所致。因此，術前盡量選擇1周以內CT片為宜。結合本組病例資料，轉移性淋巴結粒子的數量應按TPS標準增加15%～25%準備為宜。

采用同軸法穿刺腹膜后轉移性淋巴結有效拓寬布針范圍，減少穿刺風險，但是仍有部分患者，無法有效避開穿刺通道的血管或重要臟器。我們所遇2例患者因無法建立有效穿刺通道，而未納入本研究，進行伽馬刀外放射治療，同樣比較治療6個月時，療效評價處穩定（SD）。因此，采用CT引導下同軸法穿刺、植入125I粒子治療腹膜后轉移性淋巴結是一項較好治療手段，能否配合腹腔鏡等手段拓寬穿刺、布針范圍，有待于進一步研究。

［1］ Blum KS，Hadamitzky C，Gratz KF，et al.Effects of autotransplanted lymph node fragments on the lymphatic system in the pig model［J］.Breast Cancer Res Treat， 2010， 120： 59-66.

［2］ Hashimoto M，Matsuda M，Watanabe G.Metachronous resection ofmetastaticlymph nodesin patientswith hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology， 2009， 56： 788-792.

［3］ 潘 杰，楊 寧，劉 巍，等.CT引導下經腹前壁途徑腹腔神經叢阻滯術治療癌性疼痛［J］.介入放射學雜志，2001，10：99-102.

［4］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學 ［M］.4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：154.

［5］ Wang JJ.A survey of cancer painstatus in Shanghai ［J］.Oncology， 2008， 74（suppl 1）： 13-18.

［6］ 席 芊，王培軍，尚鳴異，等.CT引導下穿入淋巴結內無水乙醇腹腔神經叢阻滯術治療頑固性癌性腹痛［J］.介入放射學雜志，2010，19：386-388.

［7］ Mendenhall WM， Zlotecki RA， Hochwald SN， et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma［J］.Cancer， 2005， 104： 669-675.

［8］ 李榮富，李 欣，吳姍珊，等.伽馬刀放療腹膜后淋巴結轉移癌對腸道菌群的影響［J］.東南大學學報：醫學版，2012，31：72-78.

［9］ 黃 蔚，陳克敏，吳志遠，等.CT引導同軸穿刺活檢在腹膜后淋巴結病變診斷中的應用［J］.介入放射學雜志，2010，19：792-794.

［10］ 沈新穎，張彥舫，竇永充，等.125I粒子CT導向植入治療惡性腫瘤多發腹膜后淋巴結轉移 ［J］.放射學實踐，2012，27：1128-1131.

［11］ 劉士榕，肖越勇，吳 斌，等.CT引導下125I放射性粒子組織間植入治療縱隔轉移性淋巴結 ［J］.中華放射學雜志，2011，45： 1190-1193.