門靜脈不同部位分流治療肝肺綜合征術后近、中期血氣變化

趙洪偉，劉福全，岳振東，王 磊，范振華

肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是指肝功能不全導致肺組織氣體交換障礙引起低氧血癥及一系列病理生理變化的臨床表現(xiàn)，以慢性肝病、肺血管擴張和低氧血癥多見。經(jīng)頸靜脈穿刺肝內(nèi)門體分流 術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療門脈高壓嚴重并發(fā)癥的應用較為廣泛。近年來，覆膜支架在TIPS術中的應用使術后分流道再狹窄得到很大改善，但是能否改善肝功能失代償期HPS患者的臨床癥狀，尤其是血氧指標仍存在很大爭議。本文收集近年我院TIPS治療手術病例，總結分析其中合并HPS患者的資料。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年7月—2013年5月經(jīng)TIPS治療的HPS患者81例，占同期所有行TIPS治療患者的8.3%（81/972）。HPS患者納入標準參照2004年歐洲呼吸病學會診斷標準：（1）存在慢性肝病；（2）肺泡動脈氧分壓差（A-aPO2）≥ 15 mmHg（＞64歲者 ≥20 mmHg）；（3）對比增強超聲心動圖陽性。胸部高分辨CT及肺功能檢查除外潛在的慢性肺疾病[1]。

81例中，男52例，女29例；年齡36～72歲，平均（56.4±17.6）歲；既往均有肝硬化、門靜脈高壓病史3.2～15.4年，平均（8.9±5.8）年，其中肝炎肝硬化54例、酒精性肝硬化8例、肝靜脈閉塞型肝硬化6例、膽源性肝硬化4例、其他9例。嘔血癥狀62例（76.54%），排黑便癥狀 67 例（82.72%），腹水癥狀36例（44.44%），蜘蛛痣 56例（69.14%），肝掌 52例（69.20%），呼吸困難51例（62.96%），紫紺28例（34.57%），杵狀指 34 例（41.96%）。 肝功能 Child-Pugh分級A級6例，B級31例，C級44例。TIPS術中采用的覆膜支架為Fluency型（美國巴德公司），直徑8 mm，長度60～120 mm。因部分肝硬化患者肝臟明顯萎縮（圖1a），門靜脈左右支匯合處位于肝外（圖1b），術中行TIPS穿刺往往直接刺入肝外門靜脈主干，只能直接建立門靜脈主干分流道30例（A組），其余患者按照TIPS常規(guī)操作標準行門靜脈左支分流24例（B組）和右支分流27例（C組）。術后常規(guī)隨訪3～12個月。

圖1 部分肝肺綜合征患者治療前肝臟影像學表現(xiàn)

1.2 影像學和實驗室血氣分析

1.2.1 影像檢查 81例患者術前均行腹部CT、超聲、磁共振門靜脈顯像（MRPV）檢查提示肝硬化、門脈高壓、腹水和明顯肝萎縮表現(xiàn)，胃鏡和（或）食管造影提示食管和（或）胃底靜脈曲張。胸部X線平片不具特征性，表現(xiàn)包括肺基底部紋理增粗，但境界清晰，其間可見纖細、扭曲的肺紋理交錯而呈網(wǎng)格狀。同時肺底有中等大小的結節(jié)狀或網(wǎng)結節(jié)狀陰影、動靜脈畸形、心臟增大和肺動脈增寬。胸部CT提示肺底部小動脈杵狀增粗，部分患者可見增粗的肺末梢血管與胸膜相延續(xù)，而形成胸膜“蜘蛛痣”樣改變（圖2）。振動生理鹽水微泡靜脈注射經(jīng)胸超聲心動圖陽性。

1.2.2 實驗室血氣分析 檢測動脈血氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）和A-aPO2。所有患者均發(fā)生不同程度的低氧血癥，自然吸空氣狀態(tài)下平臥動脈PaO2為（59.83±10.27）mmHg；直立性平均動脈 PaO2為（38.25±9.21）mmHg，低氧血癥為陽性，計算公式為：（臥位 PaO2- 直立位 PaO2）/臥位 PaO2× 100%，10%以上為陽性。

圖2 胸部CT檢查見肺底末梢血管杵狀與蜂窩狀擴張與相鄰胸膜相連續(xù)，與胸膜血管相連形成“蜘蛛痣”

1.3 技術方法

TIPS具體操作步驟略，術中測量分流前后門靜脈壓力（mmHg），所有分流道均使用8 mm直徑支架分流，支架完全展開，手術成功率100%，以術后門靜脈壓力較術前下降30%左右，未見異常曲張靜脈顯影為TIPS技術成功（圖3～5）。

1.4 評價指標

TIPS治療前后由2名呼吸科醫(yī)師進行專科體檢，除常規(guī)實驗室檢查外，還進行平臥、直立位動脈血氣分析檢查，著重統(tǒng)計測量動脈A-aPO2、PaO2和SO2三組數(shù)據(jù)。

圖3 TIPS術中穿刺直接進入門靜脈主干，僅能建立肝外門靜脈主干分流道

圖4 TIPS術中經(jīng)門靜脈左支分流

圖5 TIPS術中經(jīng)門靜脈右支分流

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。由于部分患者直立位存在呼吸困難，不能做到每例患者都進行直立位血氣分析，但所有患者均可耐受平臥位血氣分析，統(tǒng)計門靜脈不同部位分流前后平臥不吸氧狀態(tài)動脈血氣結果變化，對比采用配對t檢驗；手術前后不同時間點多次隨訪數(shù)據(jù)（A-aPO2、PaO2和SO2）對比采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，多重比較采用LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況

A組手術當日2例患者因血小板嚴重低值（分別為12×109/L和19×109/L），出現(xiàn)應激性消化道出血，補充血小板后出血停止。術后第5天，1例患者出現(xiàn)嘔血，第7、16和29天均有1例患者出現(xiàn)黑便，每次量約50 ml，復查內(nèi)鏡可見2例胃底靜脈曲張出血、1例門脈高壓性胃病出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后好轉(zhuǎn)，其中1例患者因肝功能衰竭，于術后7個月死亡，2例術后4個月和11個月分別行肝移植治療。

B組2例患者治療后4.5和6.0個月死于肝功能衰竭；1例術后9個月行肝移植治療；1例術后1個月失訪。

C組1例患者治療后5個月死于肝功能衰竭；1例術后5個月行肝移植治療；2例術后6個月失訪。

2.2 門靜脈不同部位分流與門靜脈壓力變化

A組患者門靜脈壓力從術前（65.5±8.4）cmH2O 降至術后（41.3±10.7）cmH2O，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.25，P ＜ 0.05）；B 組從術前（62.5±8.1）cmH2O 降至術后的（43.2±13.7）cmH2O，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.64，P＜0.05）；C組患者從術前（64.5±11.3）cmH2O 降至術后的（39.3±9.2）cmH2O，差異有統(tǒng)計學意義（t=0.98，P＜0.05）。三組兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 血氣分析檢查

隨訪半個月時，A組和B組的A-aPO2、PaO2和SO2明顯改善，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但C組差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪3個月時，A組和B組的A-aPO2、PaO2和 SO2仍較術前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組僅A-aPO2較術前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪12個月時，B組A-aPO2、PaO2和SO2仍較術前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A組和C組則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術后隨訪不同時間點A-aPO2、PaO2和SO2的變化

3 討論

HPS是由各種急、慢性肝病并發(fā)肺血管擴張和動脈氧合異常引起的低氧血癥，實質(zhì)上是由進展性肝病、肺內(nèi)血管擴張和低氧血癥所構成的三聯(lián)癥。HPS于1956年首先報道，1977年提出HPS概念。據(jù)報道，肝臟疾病患者并發(fā)HPS的發(fā)生率為4%～29%，但以肝硬化最常見，包括：①各種原因引起的肝硬化，如病毒性、酒精性、膽汁性、藥物性、寄生蟲性、代謝性、先天梅毒性及隱匿性肝硬化等，以乙型肝炎肝硬化最多見。②非肝硬化性門脈高壓，如門靜脈血栓形成、Budd-Chiari綜合征等。③無肝硬化和門脈高壓的急、慢性肝炎，如急性或亞急性重癥肝炎、慢性活動性肝炎、缺血性肝炎等。④其他如原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎、伯克肉樣瘤、特發(fā)性紫癜樣肝病、Abernethy畸形等。

HPS的確切機制尚未闡明，目前研究主要集中在低氧血癥和肺血管擴張的發(fā)生機制方面。HPS嚴重低氧血癥發(fā)生的主要原因是肝硬化的肺血管異常，包括肺內(nèi)分流、門肺分流和胸膜分流，尤其是肺內(nèi)分流。肺內(nèi)毛細血管擴張的發(fā)生機制尚無定論，一般認為與肝硬化門脈高壓肝細胞代謝功能低下不能滅活血管活性物質(zhì)及血管自體反應性減低有關。HPS肺部的基本病理改變?yōu)閺浡苑窝軘U張，肺內(nèi)動靜脈短路，肺動脈肌層增厚。

HPS患者最常見的臨床表現(xiàn)為肝病本身的癥狀和體征，而最具特征性的表現(xiàn)則是與肝病有關的嚴重低氧血癥。HPS所致的重度低氧血癥，一般發(fā)展緩慢，早期無明顯癥狀。隨著肝硬化的發(fā)展，患者在無其他心肺疾病時出現(xiàn)胸悶、氣短、紫紺、胸痛、呼吸困難及杵狀指（趾）。呼吸困難多在活動后、直立位時出現(xiàn)或加重，晚期患者在靜息時也有明顯呼吸困難，活動量下降。部分患者可合并胸腔、腹腔積液及下肢水腫。其中，直立性缺氧和仰臥呼吸是本癥最具特征性表現(xiàn)。直立性缺氧是指患者由仰臥位改為站立位時，PaO2降低10%。仰臥呼吸是指患者由仰臥位改為站立位時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短癥狀，而回復仰臥位狀態(tài)時上述癥狀改善。所以應在直立位和臥位分別做血氣分析。HPS的低氧血癥程度與患者的肝功能指標（如白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素及酶學等）之間缺乏相關性，但與食管靜脈曲張、蜘蛛痣密切相關[2]。

HPS目前尚無特效治療手段，肝移植可能是最為有效的根治方法。目前治療手段有一般治療，包括治療原發(fā)病，改善肝損傷，防治感染，降低門脈壓力等，可減少肺內(nèi)及門肺分流，有助于改善癥狀。吸氧僅適用于輕型、早期患者。伴有門脈高壓的慢性肝病患者，隨著病情進展易發(fā)生上消化道出血和頑固性腹水，在保守治療效果不佳時，不少患者需行TIPS治療降低門脈壓力[3]。文獻報道TIPS可改善HPS的低氧癥狀，提高動脈氧分壓，降低A-aPO2，使血流重新分布，并減輕神經(jīng)及體液因子對肺血管的擴張作用，還可降低出血、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率，對等待原位肝移植的患者，HPS的近期療效明顯，TIPS可降低圍手術期病死率，提高手術成功率[4]。但TIPS術后可出現(xiàn)明顯的門體分流和心輸出量增多，使肝性腦病發(fā)生率增加。有研究表明TIPS后6個月PaO2明顯上升20 mmHg，但是放射性核素肺灌注掃描提示肺內(nèi)分流持續(xù)存在并有心輸出量增加，可能改善的氧合不是因為肺內(nèi)分流逆轉(zhuǎn)引起，故推斷TIPS在HPS中的應用尚不確定[5]。

本研究對81例診斷明確的HPS患者使用8 mm覆膜支架進行TIPS治療，由于使用覆膜支架，均達到門靜脈主干或分支完全分流，門脈壓力下降較分流前差異有統(tǒng)計學意義，手術技術成功率為100%。在總結既往大量接受TIPS治療的臨床病例中，我們發(fā)現(xiàn)符合HPS診斷標準的病例不在少數(shù)，這些病例經(jīng)TIPS術中門靜脈系統(tǒng)不同部位分流后，術后不同時間血氣分析出現(xiàn)變化，部分數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義，可以為TIPS在HPS中的應用提供重要的理論和數(shù)據(jù)支持[6-7]。另外，我們在建立豬肝硬化門脈高壓模型中發(fā)現(xiàn)，正常肝臟中腸系膜上靜脈（SMV）血氣分析可見PaO2和SO2值與門靜脈主干和左支大體一致，而門脈高壓狀態(tài)下由于出現(xiàn)腸道淤血，導致SMV血氣中PaO2和SO2值明顯降低，TIPS分流后，SMV中PaO2和SO2值較術前有所提高，盡管動物模型數(shù)量較少，在一定程度上也支持了TIPS分流后血液循環(huán)中 PaO2和 SO2有所改善[8-9]。 另外，PaO2和SO2兩者變化呈正相關，由此不難發(fā)現(xiàn)隨訪期間患者TIPS術后半個月和3個月的A-aPO2、PaO2和SO2在A組和B組較術前差異有統(tǒng)計學意義，術后12個月，B組 A-aPO2、PaO2和 SO2較術前差異仍有統(tǒng)計學意義。目前，肝移植治療HPS已被認可，中期預后好，但也缺乏大樣本和遠期療效觀察。我們通過回顧分析TIPS治療81例HPS患者的近、中期療效和血氣變化情況，總結了一些經(jīng)驗，希望為今后臨床工作提供一定的數(shù)據(jù)和理論支持。

綜上所述，在TIPS中使用門靜脈左支分流，除了可以降低門脈壓力、出血、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可改善HPS的低氧癥狀，提高動脈血氧分壓，術后12個月內(nèi)A-aPO2、PaO2和SO2較術前明顯改善，對HPS的近期療效明顯。對等待肝移植的患者，TIPS可降低圍手術期病死率，提高手術成功率，中短期效果令人滿意。但是如何評估介入治療在HPS患者的長期療效仍有待進一步觀察研究。

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