比較甲狀腺手術(shù)中超聲刀與傳統(tǒng)電刀對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用

廣東省高要市人民醫(yī)院（526040）高小尚 黎艷娟 劉佳 李江波

首例甲狀腺手術(shù)是在十二世紀(jì)被報(bào)道，但是直到十九世紀(jì)發(fā)病率和死亡率都相當(dāng)高，因此不能常規(guī)進(jìn)行。到了十九世紀(jì)隨著麻醉學(xué)的進(jìn)展，死亡率有所改善，但是甲狀腺手術(shù)相關(guān)的諸如喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的并發(fā)癥更加明顯。隨著甲狀腺手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，有研究報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥中喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的發(fā)生率在5%～15%[1]。而甲狀腺手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率的改善得益于新的技術(shù)，超聲刀是一種新型的手術(shù)器械，其切割精度高、止血快、術(shù)野清晰。本文回顧性分析了我院行甲狀腺手術(shù)病例212例，比較超聲刀與傳統(tǒng)電刀在甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用，探討超聲刀的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年5月到2013年1月我院行甲狀腺手術(shù)病例212例，所選的病例術(shù)后病檢均為良性甲狀腺疾病。

將212例患者按照使用手術(shù)器械不同分為兩組：傳統(tǒng)電刀組采用傳統(tǒng)電刀行甲狀腺手術(shù)（108例），其中男22例，女86例；年齡17～75歲，平均（49.2±1.9）歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺功能亢進(jìn)31例，甲狀腺瘤56例(其中雙側(cè)甲狀腺瘤有14例)；行甲狀腺側(cè)葉加峽部切除術(shù)45例，行甲狀腺一側(cè)全切加對(duì)側(cè)大部切除50例，雙甲狀腺葉均次全切除13例，腫物平均直徑3.7cm；超聲刀組采用超聲刀行甲狀腺手術(shù)（104例），其中男30例，女74例；年齡18～70歲，平均（48.8±1.7）歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例，甲狀腺功能亢進(jìn)30例，甲狀腺瘤47例(其中雙側(cè)甲狀腺瘤有5例)；行甲狀腺側(cè)葉加峽部切除術(shù)42例，行甲狀腺一側(cè)全切加對(duì)側(cè)大部切除47例，雙甲狀腺葉均次全切除15例，腫物平均直徑3.6cm。兩組年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成、手術(shù)方式、腫物直徑均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 超聲刀組 采用美國(guó)強(qiáng)生超聲刀系統(tǒng)，工作頻率55.5kHz，使用5 mm 或10 mm刀頭，切割止血均以刀頭銳面為主。

1.2.2 傳統(tǒng)電刀組 采用傳統(tǒng)電刀和剪刀，絲線(xiàn)結(jié)扎血管。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率。紗布?jí)K稱(chēng)重計(jì)算術(shù)中出血量（1g/ml血）。喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，術(shù)后1周行喉鏡檢查聲帶，如聲帶麻痹則可認(rèn)為是聲嘶，術(shù)后6月內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常則為暫時(shí)性損傷，如聲帶運(yùn)動(dòng)仍不正常者為永久性損傷。術(shù)后甲狀旁腺功能低下依據(jù)術(shù)后檢測(cè)患者血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平低于正常者。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以數(shù)值（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 如附表1所示：兩組年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成、手術(shù)方式、腫物直徑均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 觀察項(xiàng)目

如附表2所示：傳統(tǒng)電刀組手術(shù)時(shí)間為（123.96±32.17）min，明顯高于超聲刀組的（87.73±22.52）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；傳統(tǒng)電刀組的術(shù)中出血為（42.34±9.98）ml，明顯高于超聲刀組的（22.93±6.12）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲刀組的（34.36±8.68）m l，與傳統(tǒng)電刀組術(shù)后引流量（33.62±8.98）ml相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；超聲刀組的（3.13±0.78）天，與傳統(tǒng)電刀組住院時(shí)間為（3.03±0.98）天相比也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

如附表3所示：傳統(tǒng)電刀組有5例發(fā)生聲嘶，發(fā)生率為4.6%，有7例發(fā)生甲狀旁腺功能低下，發(fā)生率為6.5%；超聲刀組有3例發(fā)生聲嘶，發(fā)生率為2.9%，有5例發(fā)生甲狀旁腺功能低下，發(fā)生率為4.8%。兩組的喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥情況（聲嘶、甲狀旁腺功能低下）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

超聲刀是利用超聲波技術(shù)使血管壁上蛋白質(zhì)變性從而導(dǎo)致凝固，進(jìn)而封閉血管來(lái)止血。超聲刀具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。本研究顯示，超聲刀組術(shù)中出血較傳統(tǒng)電刀組明顯減少，而且術(shù)后引流量并沒(méi)有增加，由此說(shuō)明超聲刀止血效果可靠。而且超聲刀很少產(chǎn)生煙霧和焦化，也能使術(shù)野清晰。②縮短手術(shù)時(shí)間，提高切除效能。超聲刀可以同時(shí)進(jìn)行組織分離、止血和切割[2]，而且快速振蕩可避免組織粘連于刀頭上，減少器械更換，而且不會(huì)造成凝固后焦痂撕脫引起的出血。本組超聲刀組病例手術(shù)時(shí)間46～145（平均87.73）min，與傳統(tǒng)電刀組相比平均縮短約29%，由此說(shuō)明甲狀腺切除效能明顯提高。與該研究相一致的是：孫巖等[3]在187例甲狀腺良性疾病手術(shù)患者中也發(fā)現(xiàn)超聲刀組的手術(shù)時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)電刀組。③減少對(duì)鄰近組織的損傷。通常情況下超聲刀切割或凝固部位的組織溫度低于80℃，向周?chē)鷤鞑サ木嚯x僅為1mm，對(duì)周?chē)M織損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)電刀，可避免深度的熱損傷，故對(duì)周?chē)K器影響較小。而傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)主要采取鉗夾-結(jié)扎法止血，雖然可靠性較好，但手術(shù)繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，周?chē)窠?jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。而且結(jié)扎腺體和血管后，遺留的線(xiàn)結(jié)會(huì)增加組織炎癥反應(yīng)，加重組織粘連。雖然超聲刀在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用有很多優(yōu)點(diǎn)，但是該技術(shù)也有缺陷。由于長(zhǎng)時(shí)間使用超聲刀可以產(chǎn)生大量的殘余熱，這些熱量可以導(dǎo)致周?chē)M織和皮膚不必要的損傷。為了避免永久性的并發(fā)癥，距喉返神經(jīng)的距離大于0.5 cm是一個(gè)安全的距離，在甲狀腺下動(dòng)脈或其分支出血時(shí)，超聲刀止血持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于3s，要嚴(yán)格避免超聲刀持續(xù)盲目止血[4]。

孫巖等[3]研究所不同的是，本研究中兩組的喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥情況（聲嘶、甲狀旁腺功能低下）并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而這與另兩項(xiàng)探討甲狀腺手術(shù)中超聲刀對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用的研究[4][5]是一致的。其中，劉星偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)263例使用超聲刀的患者中僅有2例出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶，并且在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，228例接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者中有7例發(fā)生聲嘶，兩組聲嘶發(fā)生率無(wú)明顯差異。但是他們的研究均只研究了聲嘶這一項(xiàng)并發(fā)癥，而我們的研究還統(tǒng)計(jì)了發(fā)生甲狀旁腺功能低下的病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥兩組之間也并無(wú)明顯差異。而且，最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示與傳統(tǒng)手術(shù)相比，超聲刀明顯減少了手術(shù)時(shí)間，而且在三組中喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率并沒(méi)有顯著性差異。該研究顯示了超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的優(yōu)越性。

附表1 兩組患者一般情況比較

附表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血的比較

附表3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥情況的比較

我們的研究表明，超聲刀行甲狀腺手術(shù)可明顯降低手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，利于對(duì)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)，而且并不會(huì)增加術(shù)后引流量及喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。但是該結(jié)論還需要更多長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。