室內(nèi)臨床生化不同檢測體系間檢測結(jié)果的可比性及偏倚評估

天津市海河醫(yī)院（300050）李妍 張立 秦中華

不同診斷試劑或設備對同一項目檢測結(jié)果的可比性檢驗和偏倚評估是申請臨床醫(yī)學實驗室認可必不可少的內(nèi)容[1]。ISO15189文件指出：當同樣的檢驗項目應用不同程序或設備，或在不同地點進行，或以上各項均不同時，應有確切機制以驗證在整個臨床適用區(qū)間內(nèi)檢驗結(jié)果的可比性[1][2]。由于中國檢驗試劑的生產(chǎn)和臨床實驗室參考系統(tǒng)并不十分完善，多數(shù)實驗室按照自己的意愿和實際情況選擇需要的儀器、試劑、質(zhì)控和操作程序等，并隨意組合成不同的檢測系統(tǒng)。因此，保證這些不同檢測系統(tǒng)間檢測結(jié)果的溯源性和可比性，是一個極大的現(xiàn)實問題[3]。本研究從實際出發(fā)，同時對三種不同的臨床生化檢測體系進行對比分析和偏倚評估，以考察結(jié)果的一致性情況，為進一步制定質(zhì)量控制計劃，提供詳實數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 檢測系統(tǒng)的組成

1.1.1 檢測系統(tǒng)1 Hitachi7600(DPP+ISE模塊)購買于2000年供住院部檢驗科使用；試劑：除開放通道（TBA，NEFA，ADA，LPa，AFU，PLIP，D3-H，β2MG）外均為羅氏原裝試劑，校準品：羅氏cafs和單項定標液；質(zhì)控品：羅氏PCCC系列質(zhì)控及單項質(zhì)控品；開放通道試劑為金斯爾（北京九強）試劑，定標液為試劑盒自帶，質(zhì)控品為朗道多項質(zhì)控液。

1.1.2 檢測系統(tǒng)2 Cobas6000（501+501+ISE模塊）購買于2012年供住院部檢驗科使用；試劑、標準液及質(zhì)控品與系統(tǒng)1相同。

1.1.3 檢測系統(tǒng)3 強生Vitros350購買于2007年供急診檢驗科使用；試劑、標準液及質(zhì)控品均有強生公司提供。

1.2 樣本 連續(xù)5天每日8例收集本院門診及住院患者的當天檢測樣本，檢測項目濃度覆蓋高中低值，應盡可能使至少50%樣本的測定結(jié)果處于實驗室的參考區(qū)間之外；當單個樣本量無法滿足實驗需求時，可選擇相同病例背景、檢測結(jié)果相近的兩個樣本進行混合，成為“微混合樣本”當作一個樣本進行測試。

附表1 Cobas6000與Hitachi7600的線性回歸方程及相關系數(shù)

1.3 方法

1.3.1 參比儀器的確定 檢測系統(tǒng)1為Hitachi7600檢測體系，其所有項目均定期校準，并參加全國室間質(zhì)評，成績優(yōu)異。其室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)詳實，日間CV均小于1/3 CLIA88室間質(zhì)評允許誤差，故以其作為參比方法；以系統(tǒng)2和3作為待評系統(tǒng)。

1.3.2 儀器準備及質(zhì)控 按照實驗室制訂的SOP文件對三臺儀器進行每日、每周、每月維護保養(yǎng)，每日質(zhì)控結(jié)果必須在控，確定儀器處于良好狀態(tài)。測試前均使用校準品校準， 并檢測試劑空白和室內(nèi)質(zhì)控。

1.3.3 樣本測定及數(shù)據(jù)收集 連續(xù)5天每天8份分別在三臺儀器上對同一樣本進行雙份測定；全部標本，均應在兩小時內(nèi)測定完畢。在樣本的雙份測定中，指定第一次測定順序，按反向順序檢測第二次（雙份）。例如：樣品可以按下述順序進行：1→8和8→1“正反向測定”。這樣共40份標本的每個檢測項目在三臺儀器上均分別得到80個檢測數(shù)據(jù)，可用于后續(xù)分析判斷。

附表2 Vitros350（干化學）與Hitachi7600的線性回歸方程及相關系數(shù)

附表3 Cobas6000與Hitachi7600預期偏差及可接受性評價

附表4 Vitros350（干化學）與Hitachi7600預期偏差及可接受性評價

1.3.4 實驗數(shù)據(jù)處理 用Microsoft Excel 2007計算相關性統(tǒng)計分析并給出線性回歸方程y= bx + a，其中Cobas6000和Vitros350為待評系統(tǒng)(y)，Hitachi7600為參比系統(tǒng)（x），計算待評方法(y)與參比方法(x)之間的預期偏差。

1.3.5 實驗數(shù)據(jù)可信度判斷 按EP9A2文件進行2臺儀器測定值之間的離群值檢查并判斷。參比方法(x)測定范圍的檢驗，x的分布范圍是否合適，可用相關系數(shù)( r )作粗略估計，如r＞0. 975或r2＞0. 95，則認為x取值范圍合適，直線回歸統(tǒng)計的斜率和截距可靠，如r＜0. 975則說明實驗方法的精密度較差或x取值范圍不合適，直線回歸統(tǒng)計的斜率和截距不可靠，需改善方法的精密度后重新試驗。

1.3.6 偏差估計和可接受判斷 將各個項目給定的醫(yī)學決定水平濃度代入回歸方程， 以CLIA88對室間評估的允許誤差為判斷依據(jù)，由儀器間比較評估的預期偏差不大于允許誤差的1/2為臨床可接受水平，即2臺儀器間的測定結(jié)果具有可比性。對CLIA88未給定明確標準的項目，我們以過去40天內(nèi)本實驗室室內(nèi)質(zhì)控CV%的1/2作為判斷標準。

2 結(jié)果與分析

2.1 方法內(nèi)雙份測定的離群值檢查

計算每個樣品雙份測定差值的絕對值：DXi=︱xi1-xi2︱DYi=︱yi1-yi2︱其中i=樣品號（由1到40）。計算每個方法雙份測定的差值絕對值的均值：

取各方法的平均絕對差值的四倍作為每個方法的“可接受”限，如果有一個值超過上述“可接受”限，檢查原因，并從數(shù)據(jù)組中刪除此值。經(jīng)方法內(nèi)離群值檢查，本實驗三種檢測體系，各方法內(nèi)均無離群點。

2.2 方法間離群值的檢查

計算兩種方法的絕對差值及其平均值，即：Eij=︱yij-xij︱（i=樣本號1…40和j=雙份測定中的1和2）。

2.3 線性回歸分析及可信度判斷

將數(shù)據(jù)導入Excell2007進行線性回歸與散點圖分析，通過線性回歸得到直線回歸方程和相關系數(shù)，結(jié)果見附表1和附表2。由附表1可知：Cobas6000與Hitachi7600相同的40項檢測項目中，有4項：鈣、鎂、氯和二氧化碳相關系數(shù)R2＜0.95；由附表2可知：Vitros350(干化學)與Hitachi7600相同的16項檢測項目中，有3項：白蛋白、鈉和氯相關系數(shù)R2＜0.95；當r2＜0.95時，按照EP9A2要求則必須分析更多的樣品以擴大數(shù)據(jù)濃度分布范圍，然后再重新分析全部數(shù)據(jù)。如果x的取值范圍無法擴大，則可采用EP9A2文件6.2節(jié)中描述的分部偏倚法代替回歸方法來評價平均偏倚。

2.4 預期偏差的計算和可接受性能的評價兩種試劑間測定結(jié)果的相關系數(shù)R2＞0.95時，回歸統(tǒng)計的斜率和截距均可靠，可用回歸統(tǒng)計的方法計算預期偏差及進行可接受性偏倚分析。根據(jù)附表1和附表2中的各檢測項目的直線回歸方程，計算各項目在醫(yī)學決定水平xc處測定結(jié)果的預期偏差或相對偏差，并評估臨床可按接受性。本研究發(fā)現(xiàn)，Cobas6000與Hitachi7600間有7個檢測項目相對偏差大于可接受水平，見附表3；Vitros350（干化學）與Hitachi7600間有5個檢測項目預期偏差或相對偏差大于可接受水平，見附表4。

3 討論

為確保不同檢測系統(tǒng)間檢測同一生化項目的結(jié)果具有一致性，需每年進行至少2次儀器比對試驗[4]。本研究對三個檢測系統(tǒng)（包含干化學和濕化學）中所有相同的檢測項目進行了全面的結(jié)果對比和偏倚評估。結(jié)果顯示，三個檢測系統(tǒng)各自精密度均較高，各自室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評結(jié)果均良好，能滿足臨床要求，但不同檢測系統(tǒng)間尚存在一定的偏差。特別是干化學Vitros350與Hitachi7600之間，酶學指標ALT、AST、ALP兩檢測系統(tǒng)間相對偏差達到30%以上，遠遠超出了1/2 CLIA88要求的上限（見附表4）。據(jù)EP9A2文件規(guī)定：“如果兩種方法存在顯著偏倚，但仍相信待評方法更特異，則不要拒絕待評方法，在常規(guī)應用前收集新的臨床數(shù)據(jù)（如建立新的參考范圍）。應注意實驗室要建立兩種方法之間的允許差異的標準，當比較兩種方法的允許誤差時不一定單獨應用醫(yī)學允許誤差的標準來判斷精密度是否可接受”[5]。由此可知，為避免干化學Vitros350與Hitachi7600個別項目檢測結(jié)果不一致給臨床帶來的不便和混淆，必須在檢驗報告中明確注明檢測方法，并建立不同的正常參考值系統(tǒng)；如有可能，應清晰界定3臺儀器的檢測標本范圍，如：干化學Vitros350僅用于急診標本的檢測，Hitachi7600用于門診標本的檢測，Cobas6000用于住院部標本的檢測，這樣在一定程度上能夠有效降低不同檢測系統(tǒng)間帶來的系統(tǒng)誤差，方便臨床一線進行結(jié)果對比。兩個不同的濕化學檢測體系間（Cobas6000和Hitachi7600），采用了同品牌的試劑、相同的定標和質(zhì)控體系及相近的SOP操作規(guī)程，但仍有7項指標超出了偏倚可接受水平（見附表3），且ALT、AST及ALP均是臨床生化中最主要的常規(guī)檢測項目。因此十分必要且必須對兩系統(tǒng)間存在的系統(tǒng)誤差因素進行排查，可能帶來的系統(tǒng)誤差因素包括：儀器使用年限、損耗程度等不同、比色杯洗凈能力不同導致本底不同等[6][7]；但本實驗室最可能的因素來自于人員操作誤差，由于兩個檢測系統(tǒng)分別由不同的操作人員執(zhí)行，他們可能在質(zhì)控規(guī)則把握的嚴格程度上略有差異，雖然各自的質(zhì)控均在控，但仍有可能帶來顯著的系統(tǒng)誤差。因此加強對操作人員培訓，建立統(tǒng)一的且被嚴格執(zhí)行的室內(nèi)質(zhì)量控制體系和定期比對校準體系，十分必要且迫切。

綜上所述，按照EP9A2文件要求從相關性、預期偏差評估及與1/ 2 CLIA88比較等方面綜合分析不同儀器檢測同一項目結(jié)果間的準確性和不一致的可接受限，從不同角度評估檢測結(jié)果，有利于為臨床疾病診斷、療效觀察提供可靠保證。同一實驗室以不同檢測系統(tǒng)分析同一檢測項目時，應配備專門的、熟悉儀器的技術(shù)人員定期對不同檢測系統(tǒng)的結(jié)果進行分析、評價，對偏差超出臨床檢驗中心規(guī)定允許誤差的進行校正，使不同儀器測定結(jié)果具有較好的可比性和一致性，從而確保檢驗結(jié)果可滿足臨床需要。