持續硬膜外分娩鎮痛400例臨床觀察

云南省玉溪市人民醫院 （653100）董紹興 蘇麗紅 朱雁鴻 胡燕 秦山紅

產痛是僅次于癌痛的劇痛，產婦的劇烈疼痛和緊張情緒可導致胎兒窘迫和酸堿平衡紊亂，亦可引起宮縮異常和產程的不正常進展。隨著社會的進步和人們生活水平的提高以及人們對疼痛認識的提高，要求鎮痛分娩的婦女越來越多。我院在2012年5月～2013年8月期間對400例初產婦實施了持續硬膜外分娩鎮痛，取得預期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年5月～2012年8月期間有分娩鎮痛要求、無硬膜外穿刺禁忌證、無陰道分娩禁忌證的初產婦400例作觀察組，隨機選擇400例同期相同條件的產婦作為對照組，兩組產婦的年齡、體重、孕周差異無顯著性 （p＞0.05）（附表1），具有可比性。

1.2 方法 觀察組產婦在產婦宮口開大2～3cm時行硬膜外穿刺置管，穿刺間隙一律選擇L2-3，留導長度3cm左右，固定好后推注試探量1%利多卡因3ml，無局麻藥中毒及脊麻征象后給予0.125%羅哌卡因+芬太尼0.1mg鎮痛液10ml，之后用微量注射泵以8～10ml/小時的速度持續泵注直至宮口開至10cm停藥。等待自然分娩。VAS評分＞4分時單次推注鎮痛液5ml。會陰側切時單次推注5ml。

1.3 觀察指標 記錄產婦鎮痛開始前、注射鎮痛液后10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘VAS評分，對照組觀察宮口開至2～3cm時、10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘VAS評分。同時記錄兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程時間，新生兒娩出后1分鐘、5分鐘Apgar評分，分娩方式、不良反應。

1.4 鎮痛效果標準 VAS≤3分為優，4～7分為良，＞7分為差。運動障礙采用Bromage評分：0=無，可抬腳 ；1=可屈膝，輕度抬腳；2=可彎腳趾。感覺障礙評分：0=正常，1=感覺消失，2=感覺減退，3=痛覺高敏，4=痛覺異常。

2 結果

2.2 分娩鎮痛對產程、分娩方式、新生兒情況Apgar評分、分娩方式的影響（附表3）

分娩鎮痛可明顯縮短第1產程， 因我院行分娩鎮痛為活躍期后，故以明顯縮短活躍期為主，對第 2、3產程平均時間無影響，對新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分無影響，能明顯降低陰道助產率3.5%：15.25%和剖宮產率9.75%：23.75%。

2.3 不良反應 兩組產婦分娩不良反應比較，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、感覺障礙等均無顯著差異。鎮痛組128例存在運動障礙，Bromage評分均為1分，主要出現在鎮痛開始30分鐘內，與首次注藥量有明顯相關性（附表4）。

附表1 兩組產婦一般情況（n=400，±s）

附表1 兩組產婦一般情況（n=400，±s）

注：兩組比較p＞0.05.

分組 年齡 身高 產前體重 孕周觀察組 25.3±2.97 161.71±3.30 68.72±6.12 39.1±1.4對照組 25.42±3.82 163.62±4.14 67.30±7.11 39.2±1.6

附表2 VAS評分情況（n=400，±s）

附表2 VAS評分情況（n=400，±s）

時間 鎮痛前 10分鐘 30分鐘 60分鐘 120分鐘 180分鐘觀察組 7.96±1.64 4.64±1.44 2.94±1.24 3.80±1.28 2.95±1.19 3.12±1.39對照組 7.89±1.93 7.91±1.35 8.11±1.07 7.93±1.34 7.88±1.75 7.85±1.76

附表3 對產程、分娩方式、新生兒的影響（n=400，±s）

附表3 對產程、分娩方式、新生兒的影響（n=400，±s）

分組 第1產程（min） 第2產程（min） 第3產程（min） 新生兒Apgar評分 分娩方式(例)1分鐘 5分鐘 自然分娩 自然分娩 剖宮產觀察組 200.16±116.63(1) 42.33±24.69 4.36±1.27 9.24±1.32 9.74±1.45 347(1) 14(1) 39(1)對照組 496.84±189.36(1) 47.97±21.13 5.01±1.67 9.58±1.19 9.69±1.59 244(1) 61(1) 95(1)

附表4 分娩鎮痛不良反應（例）（n=400，±s）

附表4 分娩鎮痛不良反應（例）（n=400，±s）

分組 惡心 嘔吐 瘙癢 尿潴留 運動障礙 感覺障礙 其他觀察組 1 1 0 3 128(1) 0 0對照組 0 1 0 1 0(1) 0 0

3 討論

理想的分娩鎮痛應具備：對母嬰不良反應小；易于給藥，起效快，作用可靠，可滿足整個產程的需要；避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術需要。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，感覺運動神經阻滯分離明顯， 尤其是在低濃度時以上特點更明顯[1]。國外該項技術已經接近完善，而我國確未完全開展，究其原因，一方面該項技術利益少，另一方面占用人力資源，尤其在我國麻醉師奇缺的情況下開展該項工作十分困難[2]。

本組資料顯示，使用低濃度（0.125%）羅哌卡因復合小劑量芬太尼持續硬膜外分娩鎮痛能顯著縮短第一產程，通過兩組剖宮產指征比較， 分娩鎮痛組以胎兒窘迫或產程停滯為 指 征 的 剖 宮 產 比 率 ( 9.27% ) 明 顯 小 于對 照 組( 23.75% )。不增加陰道助產比例，與對照組相比（3.5%：15.25%），明顯低于對照組。且對新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分無明顯影響。

與大多數報導不一致的是，本研究的400例產婦中有128例出現下肢肌力減弱，Bromage評分均為1分，主要出現在鎮痛開始30分鐘內，與首次注藥量有明顯相關性，停藥后癥狀消除。

總之，低濃度羅哌卡因復合小劑量芬太尼用于分娩鎮痛方法簡單， 能夠大大減輕產婦痛苦 ，在一定程度上降低陰道助產率和剖宮產率， 安全有效， 值得臨床推廣應用。但應警惕誘導階段產婦跌倒事件。