掛線聯合硬化治療肛瘺合并混合痔62例分析

山東省青島市第三人民醫院（266041）左傳同山東省青島市市立醫院（266011）田震學 劉振勝

主題詞：掛線；硬化治療；肛瘺；痔；同期手術。

某醫院自2008年1月～2013年1月對62例肛瘺合并混合痔患者同時行手術治療，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男41例， 女21例， 年齡15～79(平均48)歲。肛瘺病史1個月～10(平均5.5)年；混合痔病史1～16(平均8.5)年。低位肛瘺52例， 高位肛瘺10例。均行切開掛線術?；旌现叹型馇屑觾雀毓軘U壓硬化術。痔核數量與例數： 1處10例， 2處24 例，3處以上25例， 環狀混合痔3例。臨床均表現為肛旁間歇性腫痛， 肛門附近皮膚表面的瘺口流出膿性液體，間歇性便血及痔核脫出癥狀。截石位肛診，肛門周圍附近有凹陷或高起皮膚的瘺口溢膿。外瘺口位置，3點14例，4點13例，8點21例，11點12例，外瘺口位于6點附近的多見，肛診于齒狀線附近可及硬結，觸痛。外瘺口距肛緣距離：3cm者12例，4cm者12例，5cm者13例。根據Salvati smith內痔分類法：II度內痔40例，III度內痔22例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前常規行心電圖、血常規、血凝分析、肝腎功能等檢查，評估心肺功能，排除手術禁忌癥，做好腸道準備，術前置尿管。

1.2.2 手術操作均采用低位硬膜外麻醉 截石位，擴肛至3～4指，①肛瘺處理 先行肛瘺的處理，切開掛線術：切除外口及遠側段瘺管， 清除膿壁及失活組織，切開瘺管外口至肛緣皮膚，借探針尾端掛線將橡皮條導入瘺管內口自肛門拉出并收緊，遂完成瘺管掛線。②混合痔處理 混合痔行外痔切除、內痔肛管擴壓硬化術：先處理外痔，沿外痔邊緣切開皮膚，剝離皮下靜脈叢上至齒狀線下1cm處，鉗下結扎血管，貫穿縫扎皮膚，對較大內痔痔核可不予處理，對環狀混合痔尤其處理其外痔皮下靜脈叢或血栓。肛門窺器暴露內痔，了解內痔所在部位，大小，數量，形態，有無出血，固定好窺器，痔區粘膜和直腸壺腹部常規用碘伏消毒，針尖從肛緣刺入從粘膜下達肛門直腸環，抽吸無回血后緩慢后退針頭，并同時注射消痔液，一般選擇2，4，6，8，10五點注射，每個點注射約10-15毫升，注射后粘膜水腫隆起。③肛管置入將自制肛管塞入肛內8cm，用10號絲線縫合固定于肛周皮膚，碘伏沖洗肛管。④消痔液的配置 2%利多卡因10ml、消痔靈（硫酸鉀鋁）40ml、50%葡萄糖20ml混合均勻。

1.3 療效判定標準 混和痔療效評價：癥狀消失，痔核消失，為痊愈；痔核明顯縮小，一年后偶有癥狀，或有復發傾向的為好轉；癥狀無改善，脫出痔核形狀無改變的為無效。肛瘺療效評價，治愈：癥狀體征消失，傷口愈合；好轉：癥狀體征好轉，傷口未愈；未愈：癥狀體征均無變化。

1.4 統計學處理 用SPSS18.0統計軟件處理配對計量資料的t（t'）檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術過程均順利， 無術中意外發生。在手術時間、疼痛方面、住院時間及創面愈合時間，與單純肛瘺切除或掛線術相近，差異無統計學意義（P＞0.05）（見附表）。隨訪3個月， 均無并發癥復發生。

3 討論

肛瘺合并混合痔臨床較為多見。肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成。內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，經久不愈或間歇性反復發作，是常見的直腸肛管疾病之一，任何年齡都可發病，多見于青壯年男性。發病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有關。針對肛瘺，臨床應用最廣泛的辦法是掛線療法，它可避免括約肌一次切開斷裂收縮致術后肛門失禁，操作簡便，可在門診施行。其缺點是術后復發率較高，這主要與術者術中探查分支及內口部位不徹底，術后假性愈合，竇道引流不暢等因素有關[1][2]。高位復雜性肛瘺可經多次掛線使其變為單純性肛瘺[3]。混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊。痔內、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔[4]。I度內痔不提倡手術，對無癥狀的痔無需治療，混合痔達到Ⅱ度以上多不能自愈，其生理功能具有不可逆性，須手術治療[5]。目前對肛瘺合并混合痔瘺采取同期手術還是分期手術意見不統一[7]。我們認為肛瘺合并混合痔采取同期手術治療具有可行性，本組均痊愈出院， 無肛瘺復發，在疼痛程度、手術時間、創面愈合時間方面與單純肛瘺掛線治療相近，證明肛瘺合并混合痔同期手術治療是安全可行的。

通過臨床觀察，掛線聯合肛管擴壓硬化治療肛瘺合并混合痔，此種手術方式實際效用顯著。單純掛線后肛門因疼痛處于收縮狀態，不易暴露創面，放置肛管后易于暴露掛線位置，便于引流，可預防瘺口假性愈合或管道不通暢，同時可明顯消除術后痔核的充血水腫，有利于術后換藥及肛門護理，通過擴壓加強了硬化的程度，有利于痔血管的閉塞。并且深部注射硬化劑有利于肛墊的提高，從而達到治愈痔瘡及預防肛瘺復發的目的。合并手術不分期使血管切除減少，創面減少，出血量少，減少了對病人的創傷。

肛瘺掛線術與混合痔注射硬化術同期治療有如下優越性：①避免二次手術，減少病人的痛苦及經濟負擔；②避免術后反復換藥帶來的對病人的痛苦，減少病人的恐懼感；③行肛管擴壓后可避免肛門術后狹窄，減少并發癥發生，增加硬化的效果。

肛瘺合并混合痔同期手術操作中須注意：①高位注射：注射部位在肛門內括約肌上2cm，女性注射陰道壁量要少，否則可引發嚴重并發癥[8]；②注射量足，一般注射70ml（2%利多卡因10ml、消痔靈40ml、50%葡萄糖20ml混合均勻）；③術中注意保留皮橋總寬度1.5cm，以防肛門狹窄；④手術順序要合理。 必須先行肛瘺手術再行痔手術，否則痔的手術后影響肛瘺的處理。

附表 術中術后情況

手術后注意事項：①術后要清淡飲食，注意飲食衛生。忌食辛辣刺激性食物一個月，如酒、蔥、大蒜、辣椒等;而應食含纖維素豐富的食物，如青菜、竹筍等。少食魚、蝦、蟹等發物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鮮水果和新鮮蔬菜，飲食應注意，避免腹瀉;水樣便的糞屑易堵塞肛竇，造成感染。②養成良好的排便習慣。保持大便通暢，尤其是在肛腸部手術以后的24小時內，應盡可能不要排便。每日的大便次數控制在1～2次以內。③注意肛門部的清潔衛生。堅持便后坐浴，肛門直腸需要一個相對清潔的環境，便后及時清洗、中藥坐浴或換藥，既可減少排便時直接對創面的刺激，又可減少污染的機會，同時配合局部按摩，促進創面愈合[9]。④適當休息，避免過勞。休息對減輕術后出血[10]及肛門局部癥狀十分重要。⑤堅持肛門功能鍛煉。提肛是一種既簡便、又實用的肛門功能鍛煉方法，具有預防和治療肛門疾病的雙重作用。⑥出院后若有大便帶血，如為大便表面附有少許血絲，可于便后予太寧栓或復方消痔痛栓塞肛對癥處理;如出血較多、血色鮮紅不能自止，應及時到醫院復診。