80例腎絞痛的藥物治療及療效分析

楊瑞洲

腎絞痛（renal colic）通常指由泌尿系結石尤其是輸尿管結石導致的突然發作的腎區劇烈疼痛，大部分發生于輸尿管結石，結石嵌頓后致腎盂、輸尿管平滑肌痙攣、梗阻。其特點是急性發作的腰部劇烈疼痛，疼痛可沿輸尿管走行向下腹部、大腿內側及會陰部放射。可持續幾分鐘或數十分鐘，甚至數小時不等。發作時常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉不安等癥狀，嚴重者可導致休克[1]。本院急診外科對2008年9月-2013年12月的80例腎絞痛患者進行藥物治療后取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，1例男性因腎囊腫誘發腎絞痛，1例女性因腎炎合并感染誘發腎絞痛。78例由尿路結石引起腎絞痛，其中男59例，女19例，年齡18~70歲，20~40歲的男性40例，占結石患者的51.2%。70例患者結石直徑≤0.8 cm，合并腎積水，輸尿管上段擴張。8例患者結石直徑>0.8 cm，合并腎積水，輸尿管上段擴張。腎絞痛誘發的原因有大量飲酒，勞累合并上呼吸道感染，泌尿系感染，其他等不明原因。臨床表現：突然發作的腰部劇烈疼痛，疼痛從患側沿輸尿管向下腹部、大腿內側、會陰放射，持續時間一般數分鐘，少數持續呈慢性鈍痛可達數小時不等。發作時常伴有消化道癥狀，如惡心嘔吐。嚴重者可伴有大汗淋漓、面色蒼白。查體表現為腹軟，患側下腹部的輕度壓痛，不局限，且疼痛和癥狀不相符合。腎區有叩擊痛。影像學及實驗室檢查：尿常規多見鏡下血尿，大量紅細胞，B超、CT、MRI等檢查大都可以明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 鎮痛治療 （1）曲馬多100 mg或鹽酸哌替啶50~100 mg，肌肉注射。強效鎮痛，疼痛基本可緩解，但過量注射有成癮性。臨床應用少。（2）吲哚美辛栓：一枚塞肛，操作簡單，起效快，可迅速達到鎮痛效果。臨床應用多。（3）地佐辛注射液：推薦成人單次劑量5~10 mg，肌注，有很好的止痛效果。作用時間長。臨床應用多。（4）帕瑞昔布（特耐）40 mg，100 mL鹽水靜滴，起效快，鎮痛效果好，一次用藥劑量不超過80 mg，用藥間隔時間6~12 h，一般連續用藥不超過3 d。臨床應用多。（5）酮咯酸氨丁三醇注射液（規格1 mL：30 mg），60 mg，肌肉注射或靜脈輸液（于100 mL的生理鹽水中），它是一種非甾體抗炎藥，本品靜注或肌注以及和口服給藥的持續時間不能超過5 d，日總劑量應不超過60 mg。本品對小兒僅以靜注或肌注方式單次給藥，肌注劑量不超過30 mg，靜注不超過15 mg。臨床起效快，鎮痛效果好。

1.2.2 解痙治療 （1）山莨菪堿：10 mg，肌肉注射。疼痛可稍緩解，作用時間短，疼痛可反復。缺點：多有口干、面紅、視近物模糊，排尿困難等不良反應，出現排尿困難可肌注新斯的明0.5~1 mg以解除癥狀。臨床應用少。（2）黃體酮：20~40 mg，肌注。副作用較山莨菪堿少。臨床應用較山莨菪堿多。（3）20%硫酸鎂：10 mL靜脈滴注，配合其他藥物如間苯三酚同時使用，效果可。（4）間苯三酚120~200 mg靜滴。解痙的同時不產生抗膽堿副作用，臨床應用多，效果好。

1.2.3 一般治療 多飲水，以增加排尿次數及尿量。可適當增加運動，如跳繩等。

1.2.4 手術治療 對不能耐受或藥物治療無效且有條件的醫院，使用體外沖擊波、輸尿管鏡下鈥激光碎石等。1.2.5 針灸治療 有相關文獻報道，針刺內關與足三里等穴位治療急性腎絞痛亦有一定的效果[2]，對于不能耐受藥物的患者可考慮，但其有嚴格的適應證，伴有心臟功能不全及嚴重的冠心病的患者為相對禁忌。

1.2.6 妊娠合并腎絞痛（輸尿管結石引起）治療 由于妊娠期各種藥物的應用，可經胎盤傳播至胎兒，對胎兒的各器官發育造成一定影響，對于其他治療（如沖擊波，開放手術等），稍有不慎可致早產或流產，故對妊娠合并腎絞痛的患者多采用綜合保守治療，部分無效患者可行輸尿管鏡手術[3]。

2 結果

本組70例結石直徑≤0.8 cm的腎絞痛患者，平均治療1~2 d后腎絞痛均緩解，54例經藥物平均治療3~5 d后，腎積水消失，結石排出，輸尿管未見擴張。12例患者平均治療3~5 d后，腎積水消失，結石未完全排出。8例患者經治療2~3 d，腎積水仍存在，結石無明顯變化。本組8例患者結石直徑>0.8 cm腎絞痛患者，平均治療1~2 d后腎絞痛均緩解，后建議患者至泌尿專科治療。1例腎囊腫及1例腎炎患者經藥物治療后腎絞痛癥狀可緩解，后建議至泌尿專科就診。患者出現藥物不良反應如惡心、嘔吐、頭暈、厭食、定向障礙、幻覺、出汗、心動過速，口干、面紅、輕度擴瞳、視近物模糊等，個別患者有心率加快及排尿困難，直立性低血壓，呼吸抑制，過敏性休克。經停藥或對癥處理后癥狀均可緩解。

3 討論

腎絞痛最常見的原因是患有腎結石。其次是腎囊腫和各種類型的腎炎。腎絞痛主要是由于腎盂或輸尿管的急性梗阻引起阻塞部以上急性積水。腎盂內壓力增高，導致腎內前列腺素E2（PGE2）釋放[4]，從而引起腎盂和輸尿管痙攣。腎絞痛急診科處理的目的是鎮痛和解除痙攣[5-6]。鎮痛的藥物主要有兩類：非甾體抗炎藥和麻醉鎮痛藥。非甾體抗炎藥的鎮痛機制是減少腎臟內前列腺素等疼痛遞質的生物合成；減輕局部水腫和炎癥，并抑制因輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動增加，降低輸尿管內壓[7]。如酮咯酸是一種異丁芬酸類NSAIDS，其鎮痛效果可等同于哌替啶，但是對呼吸無明顯影響[8]。麻醉性鎮痛藥主要作用于中樞神經系統，如哌替啶、嗎啡等。解除痙攣的藥物主要抗膽堿藥如654-2、黃體酮、間苯三酚等，臨床上多為非甾體抗炎藥或麻醉鎮痛藥和解痙藥物互相組合應用。

對于傳統用鹽酸哌替啶、嗎啡等治療腎絞痛，其成癮性限制了它們長時間反復使用。阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥易發生心率增快、血壓升高、口干、面紅、尿潴留等不良反應。而且此類藥物作用持續時間短，需反復使用，增加了上述不良反應。故上述藥物在臨床使用上面有一定的局限性。黃體酮可用于妊娠期合并結石性腎絞痛治療[9]。其作用機制是松弛輸尿管平滑肌，解除平滑肌的痙攣，同時還有舒張子宮平滑肌起到安胎的作用。硫酸鎂可解痙松馳平滑肌，防治宮縮，起到鎮靜安胎等作用[10]。間苯三酚是能直接作用于消化道及泌尿生殖系平滑肌，抑制平滑肌收縮，解除平滑肌痙攣。其作用機制可能系選擇性地直接松弛部分器官的平滑肌細胞，對兒茶酚-O-甲基轉移酶起到抑制作用[11-12]。間苯三酚與其他解痙藥相比，在解除平滑肌痙攣的同時，較少引起低血壓、心率快、心率失常等抗膽堿樣不良反應，對心血管功能無明顯影響。對于診斷明確，有輔助CT檢查明確腎絞痛的病因，結石的大小、位置，亦可急診行輸尿管鏡下鈥激光碎石，但是急診手術有嚴格的適應證，如老年男性膀胱內小梁小室增生明顯或以前有膀胱、前列腺手術史，甚至有些不明原因的輸尿管開口難找、狹小、水腫而使進鏡困難致手術失敗。手術有一定的風險，如輸尿管損傷，及術后粘連致輸尿管狹窄，操作不當致結石上移導致手術失敗，術后增加患者感染的幾率等。且費用相對較高，增加了患者的經濟負擔，一般患者就診的社區醫院或二級醫院沒有手術條件，增加了患者的周轉及就醫困難。

從循證醫學的角度來看，對不同的患者制定出不同的個體化方案，充分考慮患者的意見，讓患者參與診治決策的過程，這樣提高患者的依從性，對治療產生最佳效果。鎮痛藥物和解痙藥物聯用，可有效緩解大部分因尿路結石引起的腎絞痛，及時解除輸尿管擴張，腎積水，有效排出結石，對一些妊娠合并腎絞痛的患者亦有一定的療效。其費用較低，且能及時有效的減輕患者的疼痛癥狀，值得臨床推廣。

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