子宮肌瘤108例手術治療臨床分析

李玉芬

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，有文獻報道在育齡婦女中的發病率為25%~30%[1]。但因多數患者肌瘤體積較小，癥狀不典型，因此該病發病率約4%~11%，確切病因不清楚，可能與長期雌激素作用有關，手術切除是其主要治療手段。筆者收集2008-2012年子宮肌瘤手術治療病例108例，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮肌瘤手術患者108例，年齡20~70歲，平均（40±4）歲，其中4例為剖宮產手術中發現合并子宮肌瘤，于剖宮取胎后行子宮肌瘤剝除術。其余104例為婦科子宮肌瘤患者，有生育史者90例（86.5%），未生育者14例（13.5%）。有臨床癥狀者92例（85.2%），無臨床癥狀通過婦科檢查發現者12例（11.1%），于剖宮產手術中發現合并子宮肌瘤者4例（3.7%）。92例有臨床癥狀者主要臨床表現為月經量增多及經期延長54例（58.7%），腹部包塊8例（8.7%），貧血17例（18.5%），白帶增多5例（5.4%），壓迫癥狀5例（5.4%），痛經3例（3.3%），下腹脹伴腰骶部酸痛9例（9.8%）。

1.2 手術適應證 （1）月經過多致繼發性貧血，藥物治療無效；（2）嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起嚴重急性腹痛；（3）有膀胱、直腸壓迫癥狀；（4）確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者；（5）肌瘤生長較快，懷疑有惡變。108例患者皆符合上述其一指指征。

1.3 手術方式 根據108例手術患者具體情況，個體化選擇手術方式。11例接受了肌瘤消融手術。子宮全切患者50例，其中筋膜內全子宮切除26例，經陰道全子宮切除24例。子宮次全切除21例。子宮肌瘤剔除術26例，其中經陰道剔除12例，腹腔鏡下肌瘤剔除術14例，剔除術中肌瘤數量由1~45不等。11例肌瘤消融手術的患者肌瘤直徑<5 cm，為黏膜下或者是肌層偏向黏膜。

2 結果

2.1 病理結果 108例子宮肌瘤術后均行病理檢查，其中多發性肌瘤79例，占73.15%；單發性肌瘤29例，占26.85%；子宮肌瘤變性13例，占12.04%，其中玻璃樣變性5例，黏液變性4例，肌瘤紅色樣變4例；肌瘤鈣化3例。

2.2 并發癥 陰道殘端少量出血10例，均為少量出血，經治療康復出院；腹壁切口愈合不良2例；尿路感染8例，主要表現為尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，鏡檢有大量膿白細胞、紅細胞，經鼓勵患者多飲水，并常規給予抗感染治療1周后，患者尿路感染好轉痊愈；輸尿管損傷1例；術后排便痛12例，未給予特殊處理，自行好轉；4例患者出現下肢深靜脈血栓，經積極溶栓、抗凝、改善循環等治療后，癥狀均好轉或消失，無栓子脫落致栓塞情況。部分患者術后出現焦慮、抑郁等不良情緒，經積極心理疏導及相關知識教育，癥狀好轉。

2.3 術后隨訪 所有患者術后均要求其門診隨診，有不適者及時就診，一般1~2個月隨診1次，對隨診者均進行常規婦科檢查及超聲檢查，本研究中的108例患者均進行了不同程度的隨診，隨診時間3個月~3年不等，隨診期內未見陰道殘端癌、陰道斷端感染，腹式子宮肌瘤剔除術后復發者6例。3 討論

有研究表明，子宮肌瘤多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見[2]，子宮肌瘤的臨床癥狀一般取決于肌瘤生長的部位、生長速度、腫瘤大小、數目及變性情況等關系密切，主要表現為腹部包塊，經量增多，月經紊亂，貧血，及因子宮增大所致的壓迫癥狀；部分患者可無明顯臨床癥狀，本組108例子宮肌瘤患者中，16例無臨床癥狀（約占14.8%），是在常規婦科檢查、剖宮產手術過程中發現的，提示育齡婦女定期進行婦科檢查是及早發現婦科疾病的重要途徑。因此，育齡期婦女應每年進行1次常規婦科檢查，同時輔以婦科超聲檢查，更能提高診斷的準確性。肌瘤變性由于子宮平滑肌瘤逐漸增大可引起血供障礙，導致各種退行性變，出現玻璃樣變性、黏液樣變性、囊性變、紅色變性、脂肪變形和脂肪化生、鈣化，繼發感染等。本組發生變性共13例，占12.04%。與朱啟江報道的14.64% 相近[3]。

迄今為止，子宮肌瘤的主要治療方法有藥物治療、超聲消融術、外科手術治療等。藥物治療子宮肌瘤普遍存在停藥復發的缺點，故目前尚不能替代手術治療。對于青年女性，確診子宮肌瘤后，大多采取手術治療。因患者大多合并月經量多、月經不規則、貧血等癥狀，因此手術治療是比較合適的，手術方式的選擇上，應根據肌瘤大小、生長部位、患者對生育的要求以及有無并發癥等綜合評估后決定。

高強度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA）是一種非侵襲性治療子宮肌瘤的新方法，該方法利用適當頻率超聲波的束射會聚特性，以及在人體組織中的良好穿透性和組織固有的吸聲特性，所吸收的聲能轉化為熱能使組織升溫至蛋白變性閾值溫度而發生凝固性壞死[4]。HIFUA能將體外低能量的超聲波準確聚焦于體內病灶處，產生熱固化效應、空化效應、機械力效應等。熱固化效應是HIFUA切除腫瘤首要的決定性機制，治療時聚焦點內溫度可達到60~100 ℃，從而致使腫瘤組織凝固壞死，肌瘤體積縮小、血流信號消失、臨床癥狀改善是衡量療效的主要指標[5]。HIFUA可破壞2 cm以下的腫瘤，對體積大于5 cm以上的肌瘤治療效果不佳。超聲消融治療子宮肌瘤技術目前多采用在鎮靜鎮痛下進行，這使治療安全性更高，而并發癥的發生率低，HIFUA治療子宮肌瘤的有以下常見并發癥：（1）下腹部疼痛與不適[6]；（2）臀部、骶尾部疼痛，與肌瘤、子宮的位置相關[7]；（3）術區皮膚損傷，皮膚是行HIFUA治療時直接接觸和首先受作用的部位，所以治療時間過長，人體吸收聲能過多，發生率就越高[8]；（4）陰道淡血性分泌物；（5）下肢疼痛、麻木，這與骶神經損傷有關，神經組織對超聲非常敏感，HIFUA治療時骶神經在超聲通道的后方，容易受到損傷；（6）發熱，主要為壞死組織吸收后反應的發熱。本組11例接受了肌瘤消融手術，均未出現相關并發癥。高強度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤療效肯定、安全性高，是一種理想的無創、無輻射治療方法，有其他治療方法無法比擬的優越性，尤其給不愿接受手術切除的患者提供一個新的選擇，值得推廣。高強度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤目前仍處于研究和臨床應用初步階段，還有很多方面的問題有待解決。

一般認為單發的子宮肌壁間肌瘤、子宮漿膜下肌瘤、帶蒂漿膜下子宮肌瘤選擇腹腔鏡手術效果好，子宮肌瘤剔除術去除了病灶的同時保留了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，有利于術后患者內分泌環境的穩定。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有切口小、損傷小、出血少、疼痛少和術后恢復快等優點，已廣泛應用于臨床，取得了良好的治療效果，贏得的醫生及患者的認同[9-11]。隨著內鏡手術器械的不斷改進和操作技術的不斷成熟完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術普及率不斷提高，手術指征不斷拓寬，目前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術已不再局限于漿膜下的肌瘤，對闊韌帶、肌壁間、突入子宮腔內的肌瘤，也能像傳統開腹手術一樣縫合瘤腔，從而恢復子宮的正常解剖結構和患者的正常月經，使不孕患者的生育功能得以恢復，取得與傳統開腹手術相同的治療效果，本組14例患者采用了腹腔鏡下肌瘤剔除術，效果良好，雖長期隨訪仍有復發可能，但對于有生育要求、需保留子宮生理功能的育齡期女性，仍為一種有效的治療方式。

對于接近絕經年齡的多發性子宮肌瘤患者，行經腹全子宮切除術時，可選擇筋膜內子宮切除，與傳統子宮切除術比較，筋膜內子宮切除術在子宮峽部以下操作，峽部以下組織前毗鄰膀胱，后毗鄰直腸，兩側連接子宮主、骶韌帶[12]。筋膜內子宮切除術通過離斷宮頸外一層筋膜與肌層間的間隙，從宮頸上使筋膜脫離，骶韌帶及主韌帶隨剝離的筋膜下移，從而保留了宮頸骶、主韌帶，使盆底獲得較好的支撐，降低了直腸、膀胱、輸尿管損傷風險，保留了部分宮頸組織，陰道無縮短，可促使新的宮頸實體形成，保持了內分泌平衡，不影響術后性生活質量，對內臟脫垂也可起到一定的預防作用。陰式全子宮切除術利用陰道來進行手術，腹壁無切口，避免術后切口脂肪液化，符合微創手術理念，尤其對伴有肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等內科并發癥不能耐受開腹手術者，是一種理想的手術[13-14]。但該術式畢竟是通過天然腔穴（陰道）進行子宮切除手術，所以也存在術野小、部位較深、暴露差且易導致膀胱和直腸等鄰近器官受損等劣勢[15]。子宮次全切除手術操作簡便，盆底損傷小且無污染，并發癥少，避免了全子宮切除的大部分缺點，保留了宮頸在性反射弧及分泌功能等方面的作用，對保持盆底張力有很好的作用。目前研究表明子宮次全切除術并未增加宮頸殘端癌的發生率[16]，對于一些要求生活質量的患者可用此方式。

另外，術后的密切觀察非常重要，可及早發現并發癥并對癥處理。子宮全切術后的近期并發癥主要有殘端出血、切口愈合不良、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等。殘端出血、切口愈合不良、尿路感染容易發現，經處理后大多效果良好，本文此3種并發癥發病率分別為9.6%、1.9%、7.4%。發現下肢深靜脈血栓4例，靜脈血栓形成的因素主要為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈內膜損傷等。患者術中、術后血流動力、血液成分的變化可導致血栓形成傾向，術中血管壁損傷、創傷使血小板凝集功能增強、纖維蛋白溶解能力下降，術后臥床休息下肢肌肉松弛致使靜脈血流緩慢，以上原因導致了下肢深靜脈血栓形成，嚴重影響患者預后。鑒于術后容易出現的并發癥，術后護理工作顯得尤為重要，護理人員不但要細心觀察，密切注意，一旦發現并發癥，應立即告知醫生，及時處理。此外，對患者的心理護理也是極為重要的。子宮是女性的一個重要器官，多數女性會擔憂子宮切除后對女性的生理形態及術后性生活的影響，所以在子手術前后常會產生一些不良的心理反應，如焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等，因而心理疏導非常重要，應向患者說明全子宮切除手術是婦產科最常見、技術最成熟的手術之一。應向患者仔細說明手術的安全性及必要性、麻醉方式、手術的具體過程、術后注意事項等，教導患者如何克制傷口疼痛，鼓勵早期下床活動，使患者正確看待手術，積極配合治療，以減少并發癥的發生[17]。

總之，對育齡期女性應定期進行婦科超聲檢查，尤其合并月經過多、月經不規律、下腹部疼痛時，更應該提高警惕，以及早發現子宮肌瘤的存在，并動態觀察肌瘤生長速度。有手術適應證，并決定采取手術治療時，要仔細評估，充分與患者溝通，綜合其年齡、身體狀況、有無生育要求等因素，采取最佳的手術方式。術后的病情觀察、康復指導、心理疏導，可有效控制和預防并發癥的發生。

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