白色白內障超聲乳化手術撕囊技巧

吳紅 張昱 閻曉然 王又

白內障超聲乳化手術相對于傳統的白內障囊外摘除術而言，具有手術切口小、組織損傷輕、安全性好、恢復快、無需等待白內障成熟才施行手術等優點在臨床得到廣泛開展。而連續環形撕囊術是手術順利完成的關鍵步驟之一[1]。隨著我國人口老齡化進程加快，白內障患者不斷增多，其中白色白內障患者占有相當比例。白色白內障是指晶狀體皮質白色混濁或晶狀體核硬化混濁，在手術顯微鏡下缺乏眼底紅光反射，以致難以區分晶狀體前囊膜和皮質的白內障[2]。由于眼底紅光反射缺失，前囊膜與其下方皮質的對比度差，撕囊過程中不易辨認撕囊軌跡，易向周邊部撕裂而不易被發現，導致撕囊失敗，影響后續手術操作[1]。為解決白色白內障撕囊困難的難題，在白色白內障超聲乳化手術中，筆者應用截囊聯合剪切兩側囊膜再撕囊的方法，顯著提高了白色白內障連續環形撕囊的成功率，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月-2013年12月在本院住院的成熟期及過熟期白色白內障病人76例（76眼）。男39例（39眼），女37例（37眼）；年齡32~92歲，平均（66.7±12.6）歲；術前視力：光感~眼前指數/10~30 cm；角膜內皮細胞密度：1179~3220/mm2， 平 均（2296.17±418.01）/mm2；晶狀體核分級：Ⅲ級核20只眼，Ⅳ級核55只眼；眼壓均在正常范圍。76例患者中并發性白內障5例5只眼，老年性白內障71例71只眼。手術均由經驗豐富、操作熟練的同一醫師完成。

1.2 儀器和術中耗材 采用Amo公司的小白星超聲乳化儀，Storz公司Zeies手術顯微鏡，麻醉藥品為表面麻醉劑鹽酸奧布卡因，黏彈劑為上海其勝生物制劑有限公司生產的其勝，沖洗液為Alcon公司的BSS，散瞳劑為參天制藥的復方托吡卡胺滴眼液。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 合并全身疾病者經內科治療至病情穩定，術前評估可耐受手術。術前1~2天術眼給左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，術前半小時復方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3.2 手術方法 患者術眼常規消毒，清潔結膜囊，鹽酸奧布卡因表面麻醉，常規白內障透明角膜手術切口，先以15°穿刺刀在3點方位做輔助切口穿刺入前房，再于上方12點，用3.2 mm穿刺刀做角膜切口進入前房，向前房內注入黏彈劑，盡可能使黏彈劑溢滿前房至上方角膜切口有少許黏彈劑外溢為止，黏彈劑的壓力可壓住晶狀體前囊及其下方晶狀體皮質，并使前囊產生一定的張力，有利于撕囊的進行。用截囊針在上方橫行截囊2 mm，然后在截囊口兩端用囊膜剪呈鈍角向兩側斜行剪開前囊膜約2~3 mm，截囊及剪切前囊膜時會有少量乳糜狀晶狀體皮質外溢，且器械每次進出前房都會造成部分黏彈劑自上方角膜口流失，因此撕囊前需向前房內補充黏彈劑，一方面更好的充盈前房，另一方面將溢出的晶狀體皮質推向周邊，這樣有利于看清囊膜口，再用撕囊鑷夾持前囊右側角并將囊膜角反折逆時針完成連續環形撕囊，行水分離，按常規超聲乳化吸出晶狀體核，清除殘留晶狀體皮質，囊袋內注入黏彈劑，植入后房折疊型人工晶體，吸除前房及囊袋內黏彈劑，水密切口，手術結束。

2 結果

2.1 術中情況 76例76只眼全部成功完成連續環形撕囊，成功率100%；所有病例均成功植入人工晶體，其中73只眼植入囊袋內，3只眼植入睫狀溝，隨訪過程中無人工晶體偏位和脫位等情況發生。

2.2 術后視力 術后裸眼視力均有明顯提高，術后1周，視力>0.3者69只眼（90.79%），視力>0.5者67只眼（88.16%），1.0以上者24只眼（31.58%）。術后1個月，視力>0.5者69只眼（90.79%），1.0以上者30只眼（39.47%）。視力<0.3的7只眼中，角膜斑翳1只眼，高度近視性眼底病變1只眼，糖尿病性視網膜病變3只眼，年齡相關性黃斑變性2只眼。

2.3 并發癥 術中后囊破裂3只眼，均為超聲乳化針頭誤碰后囊所致，小心清除剩余晶狀體皮質后，將人工晶體依托殘存前囊膜植入睫狀溝。術后第1天12只眼有不同程度的角膜水腫，可能與晶狀體核較硬、使用超聲時間較長及能量較大有關，滴潑尼松龍滴眼液，1次/2 h，2~5 d后水腫消退，角膜恢復透明。2只眼術后發生一過性眼壓升高，經20%甘露醇靜脈滴注或同時術眼局部降眼壓治療，1~3 d后眼壓正常，隨訪過程中未再出現眼壓升高。

3 討論

白內障是全球主要的致盲性眼病[3-4]，占我國致盲原因的50%以上[5]。有研究證實白內障術后患者生存質量明顯提高[6-7]。白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術具有微創、不縫合、低散光、手術時間短、視力恢復快、并發癥少及可在門診手術等優點，是現階段認可的治療白內障最先進的方法[8]。成功的連續環形撕囊（CCC）是安全完成超聲乳化白內障摘除術的前提。在白色白內障，由于晶狀體呈白色混濁，顯微鏡同軸光照明下缺乏視網膜紅光反射作背景，囊膜結構難以看清，故難于實施連續環形撕囊術[9]。另一方面，白色白內障由于囊袋內的正壓力，在撕囊過程中，撕囊方向難以控制。撕囊很容易造成囊膜向赤道部放射狀撕開，導致如晶狀體懸韌帶斷裂、后囊膜破裂、玻璃體向前溢出、晶體核脫入玻璃體腔、人工晶體偏位等嚴重的并發癥[10]。因此，白色白內障撕囊常常比較困難，不易控制[11]。

在白色白內障超聲乳化手術中，為達到連續環形撕囊目的，多年來白內障手術醫生不斷探索各種撕囊技巧，如在前囊做一個倒“T”形切口，用注吸針頭吸除溢出的乳糜狀皮質后完成環形撕囊[12]；采用黏彈劑注入聯合滴水沖淡乳化皮質進行連續環形撕囊[11]；破囊過程中發現有液化皮質溢出，使用壓核排液法后撕囊等取得了不錯的效果[13]，筆者觀察到這些方法術中耗時較長，不易掌控。為使撕囊能順利完成，減少手術并發癥的發生，許多醫生在白色白內障手術中應用吲哚青綠等囊膜染色劑染色晶狀體前囊膜后再進行撕囊，提高了環形撕囊的成功率。也有用吲哚青綠輔助二次撕囊來化解白色白內障撕囊過程中的危險因素，使撕囊過程變得安全可控[14]。吲哚青綠來源方便，價格合理，為眼科醫生常用；其在臨床上已應用多年，未見明顯毒副作用[15-16]。但有報道吲哚青綠在白內障術后可存留（6.0±2.2）d，其長期存留對眼組織有潛在的危險[17]。也有臨床觀察到吲哚青綠在眼內最長可積存至手術后1年[18]。囊膜染色不僅增加了手術操作步驟，延長了手術時間，而且其術后眼內殘留可能存在對眼內組織的毒副作用。飛秒激光白內障手術系統，將白內障手術中部分手動的操作步驟使用精確的激光完成，制作完美的撕囊。Nagy等[19]發現激光環形撕囊術后，患眼撕囊邊緣能覆蓋人工晶體的光學部邊緣，明顯減少了術后的偏心移位。降低了手術風險，但激光的使用使手術效率下降，且價格昂貴，費用高，大大增加了患者負擔。

白色白內障患者手術難度較普通超聲乳化白內障吸除術明顯增加，尤其是撕囊方面。針對白色白內障手術中撕囊比較困難的特點，筆者總結了多年的臨床經驗，根據白色白內障特性，應用截囊聯合囊膜剪剪切再撕囊的方法，成功解決了這一難題。手術時，做好角膜切口后，先向前房內注入足量的黏彈劑，前囊膜和晶狀體皮質因為黏彈劑的充分注入處于穩定狀態，且平衡了囊袋內的正壓力，降低了撕囊過程中囊膜向赤道部放射狀撕裂的風險，限制了截囊和剪切前囊膜時晶狀體皮質的大量溢出，手術過程中，器械每次進出前房都會有少量黏彈劑外溢，筆者在截囊及剪切前囊步驟完成后，及時向前房內補充足夠的黏彈劑，對少量溢出的皮質，利用向前房內補充黏彈劑的機會將其推向周邊，這樣術野會充分暴露，術野的充分暴露使前囊膜清晰可辨，撕囊軌跡清楚可控，經過截囊針截囊和囊膜剪剪切后，剩余的囊膜周長短，撕囊可一次完成，撕囊時無需變換鑷子夾持囊膜的位置，避免了因換手而帶來的風險，所用撕囊時間較短，因此撕囊容易成功，安全性高。本組患者全部一次撕囊成功，使手術順利完成，術后恢復良好。由于白色白內障患者無法看清眼底，增大了手術預后的不可預測性，筆者在術前進行了充分的溝通，并取得令人滿意的療效，術后患者對手術滿意率明顯提高，相應也提高了他們的視覺質量和生存質量。

綜上所述，對于白色白內障患者施行超聲乳化手術，應用此種撕囊方法可有效化解撕囊風險，易于順利完成連續環形撕囊術。此技術的應用需要手術醫生具有一定的臨床經驗。優點是術中使用的都是常規器械，無需提前準備，簡便易行；對術眼前房的擾動時間短，降低了角膜內皮損害的潛在危險；無需染色劑，避免了因使用囊膜染色劑而帶來的對眼內組織的潛在毒性風險；操作簡單，容易掌握，成功率高；手術成本低，減輕了患者的負擔；耗時少，易被患者所接受。此方法簡單實用，便于臨床推廣和應用。

[1]姚克.復雜病例白內障手術學[M].北京：北京科學技術出版社，2004：17-276.

[2]廖詠川.染色劑在白色白內障超聲乳化術中應用的研究[J].國外醫學：眼科分冊，2001，25（4）：219-223.

[3] Khanna R， Pujari S， Sangwan V. Cataract surgery in developing countries[J]. Curr Opin Ophthalmol，2011，22（1）：10-14.

[4] Rao G N， Khanna R， Payal A. The global burden of cataract[J]. Curr Opin Ophthalmol，2011，22（1）：4-9.

[5]管懷進.我國防盲與眼科流行病學研究的現狀及發展[J].中華眼科雜志，2010，46（10）：938-943.

[6] Gothwal V K， Wright T A， Lamoureux E L， et al. Measuring outcomes of cataract surgery using the Visual Function Inde14[J]. J Cataract Refract Surg，2010，36（7）：1181-1188.

[7] Zhang F， Sugar A， Jacobsen G， et al. Visual function and spectacle independence after cataract surgery： Bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia[J]. J Cataract Refract Surg，2011，37（5）：853-858.

[8]魯宇容，俞方良，石潯，等.白內障的兩種手術方法效果比較[J].中國實用眼科雜志，2010，28（1）：70-71.

[9]肖楊，王育紅，王艷玲，等.吲哚青綠前囊膜染色在白色白內障連續環形撕囊術中的應用[J].中國實用眼科雜志，2003，21（2）：127-129.

[10] Assia E I， Apple D J， Barden A， et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques[J]. Arch Ophthalmol，1991，109（5）：642-647.

[11]趙東升，祝肇榮.黏彈劑聯合水撕囊在白色白內障超聲乳化術中的應用[J].中國實用眼科雜志，2010，28（1）：28-30.

[12]禇濤，王淑華，胡穎，等.白色白內障超聲乳化手術撕囊方法的改進[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（1）：17-19.

[13]趙光金.連續環形撕囊在壓核排液后白色膨脹白內障術中的應用[J].國際眼科雜志，2013，13（6）：1226-1227.

[14]趙東升，祝肇榮.吲哚青綠輔助二次撕囊法在白色白內障超聲乳化術中的應用[J].中國實用眼科雜志，2013，31（5）：603-605.

[15]廖詠川，羅清禮，楊洋.吲哚青綠在白色白內障超聲乳化吸除術中的應用[J].中華眼科雜志，2003，39（8）：485-489.

[16] Chung C F， Liang C C， Lai J S， et al. Safety of trypan blue 1% and indocyanine green 0.5% in assisting visualization of anterior capsule during phacoemulsification in mature cataract[J]. Cataract Refract Surg，2005，31（5）：938-942.

[17] Horiguchi M， Nagata S， Yamamoto N， et al. Kinetics of indocyanine green dye after intraocular surgeries using indocyanine green staining[J]. Arch Ophthalmol，2003，121（3）：327-331.

[18]華瑞，陳亢，柳力敏，等.吲哚青綠染色視網膜內界膜剝離手術后近紅外光熒光特點及臨床意義[J].中華眼底病雜志，2012，28（2）：149-152.

[19] Nagy Z Z， Kranitz K， Takacs A L， et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies[J]. J Refract Surg，2011，27（8）：564-569.