醫院與社區聯合診治慢性阻塞性肺疾病的體會

董麗榮 胡昌明

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺（COPD），是一種以持續氣流受限為特征，且常出現急性加重，嚴重影響患者生活質量的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體及有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關[1]。其患病率、病死率均高，給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會帶來沉重經濟負擔。我國中老年的呼吸系統疾病死亡中，以慢阻肺為主，據世界衛生組織統計占老年呼吸系統疾病病死率的60%。因此，縮短COPD病程，改善肺功能，減少患者痛苦和醫療費用，降低病死率成了臨床治療關鍵。本文就筆者在醫院與社區衛生服務站聯合診治69例COPD患者談點滴體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年8月-2012年6月共收治COPD患者69例，其中男57例，女12例；男女比 5：1；年齡 51~60歲 16例，61~78歲 46例，78歲以上7例；平均年齡65.4歲；病程10~30年，平均16.7年。所有患者都因反復咳嗽、咳痰多年，癥狀加重伴呼吸困難、胸悶氣促而來院就診，均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南。經醫院治療后病情穩定而轉來衛生站進行后續治療。

1.2 治療方法 所有患者均給予持續低流量吸氧、支氣管擴張劑+糖皮質激素霧化吸入、祛痰劑、維持水電解質平衡及營養支持等治療，對于有嚴重感染的患者加用抗生素。

1.2.1 氧療 給予持續低、中濃度吸氧，鼻導管吸氧，氧流量為1~2 L/min。有條件的患者建議自行在家中進行氧療，吸氧時間不少于15 h/d為宜。

1.2.2 支氣管擴張劑霧化吸入 支氣管擴張劑可松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，改善氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療藥物。常用的支氣管擴張劑包括β2受體激動劑如沙丁胺醇和特布他林及抗膽堿能藥物如異丙托溴胺氣霧劑等，因霧化吸入可明顯減少全身用藥所引起的不良反應，故霧化吸入治療在COPD患者中的應用近年來受到越來越多的重視，對于緩解癥狀具有不可或缺的作用。支氣管擴張劑聯合糖皮質激素和祛痰劑霧化吸入，效果肯定。三類藥物分別具有擴張支氣管、抗炎和祛痰的作用，從而能夠迅速緩解患者癥狀、改善肺功能、改善生活質量，吸入祛痰劑也有助于增強抗生素的療效，減少抗生素的使用[2]，氨溴索作為祛痰劑霧化吸入不但可以使液體分泌增加，稀釋黏稠的痰液，促進纖毛運動，促使痰液排出，且效果肯定，安全可靠[3]。筆者予布地奈德混懸液1 mg和特布他林5 mg，聯合祛痰藥氨溴索2 mL霧化吸入，3次/d。

1.2.3 茶堿類藥物治療 茶堿類藥物一直以來是公認的治療COPD的有效藥物，該類藥物具有抗炎及免疫調節作用，能增加呼吸肌收縮力和耐受力，增加心肌收縮力，降低血管阻力及利尿的作用[4]。筆者予氨茶堿 0.1 g，tid，po。

1.2.4 積極控制感染 對于急性加重期患者，控制感染是治療的重要措施，應選用適合的抗生素治療。COPD患者由于其病程長，病情反復發作，導致患者免疫力下降以及由于抗生素的反復使用，導致病原菌對抗菌藥物產生耐藥性，所以通常對于COPD的患者，應常規進行藥物敏感性分析及痰細菌培養，根據結果選擇合理的抗生素。在社區沒有條件進行藥物敏感性分析及痰細菌培養的情況下，應根據常見病原菌類型選用敏感的抗生素。根據以往的數據顯示，下呼吸感染中，以革蘭陰性桿菌感染為主，主要包括銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌，革蘭陰性桿菌以美羅培南敏感性最高，其次為亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦[5]。哌拉西林他唑巴坦對感染的多種細菌具有較好的藥物敏感性，特別是對銅綠假單胞菌感染具有良好的殺傷效果[6]，目前也作為治療COPD急性感染的備選藥物。近年來有研究顯示，大環內酯類抗生素對于治療慢性COPD已經越來越受到重視[7]。筆者根據患者臨床癥狀及病情分別給予這些患者用阿奇霉素或哌拉西林舒巴坦治療，方法為阿奇霉素500 mg/d，治療3 d，每隔21 d治療1次，總療程9個月；哌拉西林舒巴坦3.0 q12 h，ivgtt。對于有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，筆者予美羅培南0.5 ivgtt，bid，療程不少于1周。

1.2.5 祛痰劑 應用祛痰藥有利于氣道通暢引流，改善通氣。一般用溴已新8~16 mg，tid，po或鹽酸氨溴索 30 mg，tid，po。

1.2.6 糖皮質激素 糖皮質激素可廣泛抑制炎性細胞所產生的炎癥作用，減輕急性炎癥和氣道阻塞，在COPD急性加重期的治療中廣泛應用，效果肯定。但是長期大量使用全身糖皮質激素容易造成骨質疏松、真菌感染等嚴重并發癥，故對于輕、中度穩定期患者，予糖皮質激素霧化吸入替代全身激素治療，療效顯著，不良反應輕微，且對于穩定期COPD患者，規律吸入糖皮質激素及β2受體激動劑，能顯著改善臨床癥狀和肺功能，減少急性加重的發生。布地奈德是糖皮質激素的吸入劑型，有實驗證明霧化吸入布地奈德與全身應用糖皮質激素都可以改善肺功能，加快患者病情好轉，其臨床有效率及治療效果無明顯差異性[8]，且局部霧化吸入布地奈德可有效的減少全身應用糖皮質激素所產生的不良反應。筆者予布地奈德混懸液1 mg聯合特布他林5 mg及祛痰藥氨溴索2 mL霧化吸入，3次/d。對于急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者，可用甲潑尼龍40~80 mg/d靜滴，3~5 d，患者癥狀減輕后改用強的松20~30 mg/d口服，逐漸減量直至停服，療程不超過2周。近來有研究顯示，對于AECOPD患者，加大布地奈德的劑量，效果確切，且不良反應沒有明顯增加。研究發現，大劑量（4 mg，3次/d）布地奈德混懸液霧化吸入治療AECOPD起效快而安全[9]，可以減少甚或取代全身激素治療的使用，減少全身使用激素所引起的不良反應。

1.2.7 其他對癥支持及輔助治療 戒煙及營養支持，鼓勵COPD患者進行適當的運動訓練治療，學會腹式呼吸和縮唇鍛煉，了解就診時機，有利于提高COPD患者的生活質量。

1.3 療效觀察 在社區沒有條件進行肺功能檢查的情況下，以患者咳嗽、咳痰明顯減少或消失，痰性狀改變（顏色變淡，痰從黏稠變稀），胸悶氣促、呼吸困難明顯減輕，聽診干濕啰音及哮鳴音明顯減少或消失計為顯效；咳嗽、咳痰減輕，痰顏色變淡，痰從黏稠變稀，胸悶氣促、呼吸困難較前有所減輕計為有效；上述癥狀、體征無好轉計為無效。

2 結果

顯效38例，有效19例，12例因并發氣胸或肺心病、心衰而轉去上級醫院，經上級醫院治療好轉出院10例，死亡2例。

3 討論

慢性阻塞性肺病（COPD）是呼吸系統常見病，其病因包括遺傳因素、氣道高反應性以及由各種原因導致的肺發育或生長不良，吸煙、粉塵和化學物質的吸入、生物燃料煙霧、空氣污染以及呼吸道感染等。COPD的發生與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關，主要臨床表現為慢性咳嗽、咳痰伴進行性加重的呼吸困難，胸悶及喘息，由于COPD的氣流受限呈不完全可逆，且進行性發展，隨著病情的進展，肺實質破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產生低氧血癥，并易并發高碳酸血癥，引起自發性氣胸及肺性腦病；長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮產生肺動脈高壓、肺心病及右心衰竭等嚴重并發癥，并且COPD可以合并包括心血管疾病、糖尿病及肥胖和代謝綜合征、抑郁癥、骨質疏松癥在內的多種臨床合并癥[10]。

在社區收治COPD的患者中，要注意對重癥患者有及時、正確的判斷，AECOPD的主要癥狀是氣促加重、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和黏度改變以及發熱等[11]，但因其臨床癥狀與肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸以及胸腔積液等非常相似，臨床上需要仔細加以鑒別[12]；慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸的患者主要表現為呼吸困難、胸悶突然加重，發紺、大汗淋漓或胸痛、刺激性咳嗽等癥狀，叩診患側呈鼓音，聽診呼吸音減弱[13]；原有慢性阻塞性肺疾病的患者如突然出現胸悶、胸痛、氣喘加重，端坐呼吸不能平臥，紫紺較前加重，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰、同時伴有煩躁及大汗淋漓時，應考慮到并發急性左心衰竭[14]。

一直以來，慢性阻塞性肺疾病因其病程長，病情反復發作，患者長期使用糖皮質激素治療導致機體免疫力下降以及反復使用抗菌藥物而導致病菌耐藥性的發生，且因其病情呈進行性發展而使之成為一種嚴重危害人類健康的疾病，且病死率高、治療費用位居疾病前列，給社會帶來沉重的經濟負擔。所以，提高慢性阻塞性肺疾病的治療效果及減少治療費用就成了治療的主要目的。

對于穩定期COPD的患者，在社區予低流量吸氧，及布地奈德混懸液和特布他林霧化吸入，或聯合氨溴索霧化吸入，不但治療效果好，且可以減輕患者的經濟負擔，取得較好的社會效益。在本組患者中，有一部分是經醫院治療后病情穩定的患者，經社區吸氧及激素和擴血管藥物霧化吸入后，患者癥狀明顯好轉。

對于穩定期COPD的患者，不建議常規使用抗生素，目前，由于抗生素的廣泛使用，使細菌耐藥性不斷增強，同時又易繼發院內獲得性真菌感染[15]，在本組穩定期COPD的患者中，予吸氧、霧化及祛痰、平喘治療后，效果明顯改善。而對于急性加重期患者，因其主要原因為氣管及支氣管的感染，主要是細菌及病毒感染，所以在常規應用上述治療措施并調整霧化吸入藥物的劑量的前提下，應選擇合理的抗生素抗感染治療，在社區不能做藥物敏感分析的情況下，要合理選擇抗生素，既能提高治療效果，又能減輕病菌耐藥。目前亞胺培南及美羅培南均在G-病原菌中的耐藥株極低，治療效果明顯優于其他抗生素，萬古霉素在G+病原菌中的耐藥菌株極低，治療效果明顯優于其他抗生素，成為治療慢性阻塞性肺疾病急性加重感染備選藥物之一，而不合理抗生素反復多次使用，是引起菌群失調，抗生素耐藥的主要原因。臨床醫生在實際工作中應根據患者具體情況以及當地的菌群特點選擇合理的抗生素。

COPD是社區常見病，對于急性加重期患者或有自發性氣胸及心力衰竭等嚴重并發癥的患者，社區醫生應該對疾病的病情、肺功能分級及急性加重的風險有正確的評估，應及時轉診去醫院就診，在醫院除一般常規治療外，可以進行血氣分析、肺功能檢查及無創正壓通氣治療，改善氣流受阻狀態，且可以通過藥物敏感性分析及痰細菌培養在抗生素的應用上合理選擇，提高療效，減少細菌耐藥。對于病情相對穩定的患者，在社區進行持續低流量吸氧、支氣管擴張劑、糖皮質激素霧化吸入及祛痰劑等一般常規治療，可以減少患者住院所帶來的治療費用，且治療效果好。通過醫院及社區的雙向轉診，對治療慢性COPD，不但可以取得較好的臨床效果，且能夠減輕患者的負擔，取得較好的社會效益。

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