我國兒科住院醫師規范化培訓的發展及存在的問題

李建琴 孫斌 繆珀 任靜

住院醫師規范化培訓是醫學教育的特有階段，屬于醫學生畢業后醫學教育，指醫學院畢業生完成醫學相關教育畢業后，再繼續某特定臨床學科標準化、規范化、系統化的相關專業培訓。醫學教育連續統一體包括3個部分，即醫學生的學校教育、畢業后教育和?？漆t生的繼續醫學教育，畢業后教育即為住院醫師規范化培訓，在醫學教育連續統一體中起著承上啟下的重要作用，是醫院人才培養和醫院管理的重要環節，對于醫學生掌握相關醫療活動應具備的診療知識和臨床技能、提高醫療質量具有十分重要的意義。

住院醫師規范化培訓制度始于19世紀末德國，目前，歐美等發達國家及我國香港、臺灣等地區均已建立了較為系統完善的住院醫師規范化培訓制度?，F代醫學發展迅速，對于高層次醫學人才的需要也愈加重要，經多年實踐經驗證實，住院醫師規范化培訓是適應現代醫學發展和高層次醫學人才培養的重要途徑[1]。我國最早是1921年在北京協和醫學院首次實行住院醫師培訓[2]，隨著1993年衛生部頒發《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》后，各省市相關部門也隨之陸續頒布了數項臨床醫生規范化培訓方法，我國住院醫師培訓開始步向系統化、規范化的發展道路。

1 我國住院醫師規培的目標及現行培訓辦法

1.1 規培目標 住院醫師規范化培訓的最終目的是使參加培訓的住院醫師在完成培訓后達到二級學科的低年資主治醫師水平，能靈活應用所學理論知識并結合實踐經驗，可對本二級學科的多發病及常見病進行獨立診斷。兒科病種復雜，服務對象特殊，我國兒童人口不斷增長，對于相關衛生需求也愈加強烈，而我國目前兒科醫師嚴重缺乏，因此進一步加強和規范化培養兒科醫師任重而道遠，提高民族身體素質具有十分重要的意義[3]。要求經住院醫師規范化培訓后的住院醫師能獨立和正確的診斷和治療常見及多發的兒科疾病，并能進行常規兒科診療操作，在臨床能力方面可以達到低年資主治醫師水平。

1.2 規培模式和方法 2003年衛生部提出了我國住院醫師規范化培訓的基本模式為“3+X”，即前3年為普通專科培訓，參加規培的兒科醫師3年之內必須進行所有兒科亞?？苹居柧?，完成各科室輪轉，使年輕醫師得到更全面的培訓；“X”為亞?？婆嘤枺嘤枙r間為1~4年不等，此階段規培醫生以參加亞?？婆嘤枮橹?，在掌握該亞專科的基本醫學知識同時，進行大量臨床實踐，此階段安排總住院工作。

兒科規范化住院醫師培訓以加強臨床技能為主要目標，學習兒科相關技術和技能，要求熟練掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、靜脈穿刺和氣管插管等操作，并掌握各項適應證、禁忌證、并發癥相關知識及處理原則。同時還需加強醫患溝通能力、組織能力和危機處置等能力的培養。

規范化住院醫師培訓還要加強理論學習，掌握兒科基本知識，包括兒科的基本概念，常見病的診斷及治療，因此需進行理論課的學習，課堂時間盡量安排在工作之余，不影響正常工作及臨床培訓。我們醫院則安排每周1次約1 h的課程，先由住院醫師開講，然后該專科高年資醫師再點評，并進行拓展和深入，此舉更利于年輕醫師對知識的鞏固。

現階段我國住院醫師規范化培訓也開始注重加強臨床思維等方面的培養，以提高年輕醫師的工作興趣，開闊臨床思路。目前進行較多的是疑難病例討論，以本醫院為例，住院醫師規培辦公室經常鼓勵年輕醫師將自己輪轉科室的疑難復雜病例分享，建立住院醫師群，網上發帖或群內討論，定期舉行病例討論，大家各抒己見，這樣不僅鞏固了臨床基礎知識，也利于年輕醫師拓展臨床思維，提高學習興趣。

另外，組織多種形式的學術交流、讀書報告和科研討論會也是提高住院醫師科研能力，開闊視野，了解國內外最新進展的重要方式，可以提高年輕醫師的科研能力。醫學作為一門跨國界的科學，需要常與國際同行進行交流，掌握國內外最新技術，提高自己的診療水平，更好的服務患者。我院規范化培訓要求年輕醫生經常閱讀國外的文獻，做讀書筆記，與國外實習生和研究生交流，加強聽說等實用技能。

2 我國住院醫師規培存在的問題

衛生部和中華醫學會再20世紀80年代就進行過專科醫師培訓工作的研究，后來衛生部于1993年頒發了《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，并在部分醫院進行住院醫師培訓試點，總結各試點單位的工作經驗，之后陸續頒布了數項住院醫師培訓試行辦法和培訓大綱，以加強和完善我國住院醫師的培訓工作。我國在歷經20余年的探索和發展，積累了寶貴的經驗，取得了很大的成效[4]，但在規范化培訓，特別是兒科醫師的培養模式等方面仍存在很多問題。

2.1 培訓基地條件的欠缺 現階段，我國的兒童醫院多設在省會大城市，普通的地級和縣級城市很少有獨立的兒童醫院，綜合性醫院的兒科師資力量薄弱，且多以兒內科為主，少有兒外科，專業性欠缺，所以我國很多醫院難以承擔起兒科住院醫師規范化培訓的任務。并且兒科相對收入水平較其他?？频?，工作繁雜，風險大，導致醫院對兒科投入少，兒科醫師人員少。另外住院醫師培訓經費不夠，帶教老師沒有報酬，現在醫患關系緊張，許多患兒及家長不愿意配合做“示教”，住院醫師沒有機會實際操作，這些都制約了住院醫師的培養[5]。住院醫師培訓期間獎金極少，而臨床工作負荷大，待遇相對低，影響了學員的積極性，影響培訓效果。

2.2 培訓方法的不規范 規培醫生投放到臨床科室后，大多開始繁忙的臨床工作，部分臨床科室也把規培醫生當作臨床基本人力來使用，醫院也將精力放在提高經濟效益及醫療質量等方面，以致忽略了對他們的規范化培訓，任其在臨床的實踐過程中自行摸索，并且很少對規培醫生進行該專科理論教育及科研教育，整個科室缺少學術氛圍，學術交流活動少，重醫療，輕學術，滿足于完成每日的臨床工作，缺少積極進取的氛圍。另外住院醫師規范化培訓過程中還存在著一定的醫療安全隱患，大多數進行規范化培訓的住院醫師沒有執業醫師資格，臨床經驗有限，醫患溝通技巧欠成熟，容易引起醫患溝通障礙，造成醫療糾紛，甚至危害自身的身心健康[6]。

2.3 考核制度不完善 目前我國現行的住院醫師考核制度包括基礎理論知識評估、臨床操作技能考核、1年結束后的國家職業醫師資格考試、培訓結束后的理論考和操作考、合格者頒發“規范化住院醫師培訓合格證書”。另外還有由各基地參照《衛生部?？漆t師培訓暫行規定》自行制定考核標準和方法。大多采取評分、學分累積、筆試和臨床技能考核等多種方式組織考核，考核結果在培訓登記手冊中記錄[7]。我國目前尚未建立統一的考核評價體系，缺少高效先進的考核方法，更缺乏對培訓教師和培訓醫院的考核。

3 解決的對策

3.1 建立兒科學專業規范化住院醫師培養基地 為了保證住院醫師規培的質量，實現住院醫師規培的最終目標，住院醫師培訓需在硬件和軟件均達到規范化培訓要求的基地進行。對于兒科醫師，培訓基地需要包含兒科二級專科全部的亞?？?，包括兒內科、兒外科及兒童保健科等；需要有足夠的培訓資源，包括兒科住院病例數量，師資力量及診療設備；需要提供培訓醫師的培訓經費、健康保險及住宿等基本生活保障。只有這樣才能保證培訓質量，培養出合格優秀的兒科住院醫師。另外還需建立有效健全的住院醫師獎懲制度，對參加規培的住院醫師進行輪轉科室的回訪，請科主任、護士長及帶教老師對該規培醫師進行評價，年終進行匯總，選出優秀住院醫師進行獎勵，進而刺激培訓醫師的工作熱情，提高培訓效果[8]。

3.2 規范住院醫師培訓方法 美國住院醫師培訓要求達到6項核心職業能力：診治病人（Patient care）、醫學知識（Medical knowledge）、人際溝通能力（Interpersonal & communication skills）、職業精神素養（Professionalism）、基于實踐的學習與改進（Practicebased learning and improvement）、基于大系統的實踐（System-based practice）。美國要求住院醫師100%參加必修活動，如一年住院醫師系列講座、二年住院醫師考試復習討論會、高級心臟生命支持訓練；至少60%參加期望活動，如醫學大查房、中午討論會、住院醫師教學會議、住院醫師報告和循證醫學研討會、行為醫師研討會等；自主選擇參加推薦活動，如教授查房、期刊俱樂部等。同時住院醫師要求必須掌握醫學科學研究基本知識、原理及實驗方法等，并參與科研課題研究。我國培訓重點目前還是在臨床操作技術掌握、病種診斷、鑒別診斷、治療方法和病歷書寫等方面，而美國強調了職業道德、人際溝通等，其6項核心職業能力更能適應時代對醫生的要求，值得借鑒。因此一方面應該加強臨床技能的培養，盡可能實行一對一導師制，實踐方面采用床邊實踐、模擬訓練等多種形式，對臨床技能進行有目標、有標準、按照規范程序的系統培訓[9]；另一方面還要理論知識過硬，可由臨床經驗豐富，長期擔任臨床教學，在學科領域有一定造詣，具有正高級職稱的專家給年輕住院醫師進行授課[10]。在此基礎上進行學科知識的融會貫通，邀請兄弟醫院的教授來授課講座，設立住院醫師參與的病例討論和專題講座，可以提高住院醫師學習積極性，吸取眾家所長，鍛煉臨床思維。同時適當加入倫理學及醫學相關法規的教育，可以提高住院醫師的綜合素質，提高自我保護意識[11]。

另外，隨著醫療體制的改革，醫院之間的競爭日益激烈，各醫院之間除了醫療水平的競爭，還需加強自身的科研能力。這就需要從年輕的住院醫師抓起，規范化培訓階段調查住院醫師的意向，在加強臨床技能的同時，對有意向以后進行科研工作的年輕醫師進行培訓，充分利用計算機技術，使他們了解和掌握醫學新技術新進展，提高自身科研水平[12]。

還要充分考慮規培醫師的合理需求，在培訓時間上適度區別對待本科生和碩士畢業生，規范化培訓與臨床專業學位研究生培養相結合，充分調動住院醫師接受培訓的積極性[13]。

3.3 建立規范統一的考核評價體系 美國于1876年開始不斷探索和完善住院醫師培訓制度，1992年建立了以授予?？谱C書為目標的考試程序。經過多年的探索，逐漸形成總結與形成并重的考核理念?？偨Y性考核一般在培訓結束后進行，以評估住院醫師是否達到培訓的目標；形成性考核則貫穿整個教育訓練過程，參與培訓的醫師通過帶教老師的評價結果，改善其今后的學習和培訓方法。其中具有代表性的是360度評價法和MINI-CEX測驗法。我國需結合國內的實際情況，制定統一又機動靈活的考核評價體系，建立第三方監督機制，確?？己说墓院涂陀^性。南京軍區總醫院采取每月的科室階段考核、每季度的輪轉考核和每年年底的年度考核3個層面，從“學”的角度考核規培住院醫師，還要從“教”的方面考核帶教老師，提高雙方的積極性[14]。而浙江省人民醫院每年對住院醫師進行理論和技能考試，理論考試采取閉卷考試模式，不及格者有一次補考機會；技能考試采取科室和醫院分散和集中兩種模式，由科室進行醫院規定要求的考核項目，然后上交科教科[15]。

住院醫師規范化培訓是一項艱巨的工程，是培養高素質醫學人才、提高醫療實力的重要途徑，我國的住院醫師培訓已逐漸走向成熟，但與世界發達國家相比還有很大的差距，培訓計劃和措施在具體實施過程中存在著一定的困難，需要國家、政府和醫院的相互配合，堅信可以培養出適應未來發展的高質量醫學人才。

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