微小切口點狀抽剝聯合驅血帶在下肢淺靜脈曲張抽剝術中的應用

徐建軍 朱萬喜

下肢靜脈曲張是外科常見病之一，近年來包括硬化劑注射治療、腔內激光或射頻治療、光照下直視曲張靜脈刨吸術（Trivex手術）、腔鏡下深筋膜下穿通支結扎術（SEPS手術）等新的術式逐漸推廣使用，但其遠期尚待評估[1]。傳統的大隱靜脈高位結扎加抽剝術多年來一直是治療下肢淺靜脈曲張的理想方式[2]。此手術需多處較大切口，創傷相對較大，術后恢復慢，術后遺留瘢痕較重，患者接受度差。隨著手術方式的不斷更新，微創手術逐漸成為發展趨勢[3]。本院在2012年4月-2014年7月綜合性采用高位結扎，順行全層剝脫大隱靜脈，微小切口處理小腿散在淺靜脈聯合驅血帶治療下肢淺靜脈曲張87例患者（91條肢體），取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2014年7月在本院應用微小切口點狀抽剝聯合驅血帶治療下肢淺靜脈曲張87例患者（91條肢體）作為A組，另選取使用傳統曲張靜脈節段切除的傳統方法治療的85例患者（88條肢體）作為B組。A組87例患者中，男35例，女性52例；年齡28~82歲，平均（55.4±11.3）歲；單純左下肢53例，單純右下肢30例，雙下肢4例，合并色素沉著41例，合并潰瘍11例。B組85例患者中，男38例，女47例，年齡27~84歲，平均（57.2±10.5）歲；單純左下肢48例，單純右下肢34例，雙下肢3例，合并色素沉著37例，合并潰瘍13例。入組病例均符合文獻[4]的診斷標準。臨床主要表現為：患肢已有酸脹，久站后加重，有明顯迂曲淺靜脈曲張。所有患者術前均行下肢靜脈系統彩超檢查、深靜脈通暢試驗、大隱靜脈辦及交通靜脈瓣功能試驗，檢查均提示深靜脈通暢，其中A、B兩組分別有27例、31例患肢有原發性深靜脈瓣膜功能不全。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前均讓患者久站和長時間行走后使其下肢曲張靜脈擴張到最大限度，準確適用標記筆在皮膚上標注出曲張靜脈的走向及范圍，便于術中切除或采用微小切口點狀準確抽剝小腿段曲張靜脈。材料及器械：法國Gamida Tech靜脈曲張剝脫導管；靜脈小鉤（Phleboh?kchen），有時又叫做靜脈摘取器（Phlebextraktor）或蚊氏鉗[5]。手術采用腰麻或持續硬膜外麻醉。

1.2.2 手術步驟

1.2.2.1 A組 微小切口點狀抽剝聯合驅血帶法：（1）解剖大隱靜脈及放置抽剝：在腹股溝皺紋處沿皺紋作長于2 cm的手術切口，解剖大隱靜脈根部并結扎屬支，經大隱靜脈殘端向下放置抽剝器，如在放置過程中出現探頭無法通過，保留探頭在原位，在內踝處作長于0.4 cm縱行切口尋找大隱靜脈起始段，緊貼血管，保護隱神經，結扎遠端，利用抽剝器另外一側探頭向上放置抽剝器，與上方探頭匯合后，利用一側探頭作引導，將整個抽剝器放置于大隱靜脈主干。（2）下肢靜脈驅血及扎止血帶：抬高患肢，用寬為15 m的橡膠驅血帶自足背開始向上逐漸驅血，直至大腿上部，使下肢靜脈血液排空后隨即使用相同寬度止血帶在大腿上部捆扎固定，阻斷下肢動脈血流，松去驅血帶。（3）大隱靜脈主干的抽剝：經踝部小切口牽拉抽剝器，全段抽剝大隱靜脈主干至踝部，利用血管鉗將剝離后的血管經踝部切口抽出，抽剝器放置于皮下暫不回拉。（4）小腿段曲張靜脈的抽剝：按術前標記以尖刀在標記處垂直刺入，做長約0.2~0.3 cm的縱行切口，利用靜脈摘取器械的小鉤（鉤針）鉤取位于切口下面的靜脈，接著用一刮勺將靜脈與周圍組織分離并將其拉出至合適長度后，在兩把小血管鉗之間切斷并結扎。如無鉤針，可用蚊氏血管鉗夾取，但切口較大，在0.5 cm左右。此操作中注意切口要小，深度達皮下即可，抽剝是緊貼皮下，動作輕柔。（5）所有曲張淺靜脈抽剝完畢后消毒處理小腿段切口，個別經曲張靜脈擴大后切口可縫合，使用紗布或棉墊包扎患肢，外層使用彈力繃帶經足背向近心段包扎至大腿根部，邊包扎邊將抽剝器經腹股溝切口拉出，縫合腹股溝切口，采用可吸收線皮內縫合。

1.2.2.2 B組 曲張靜脈節段切除法：（1）解剖大隱靜脈及放置抽剝：方法同上。（2）大隱靜脈主干的抽剝：方法同上。（3）曲張靜脈節段切除：于小腿標記處，做2~3 cm沿血管方向切口，切除曲張靜脈，并止血縫合。（4）消毒處理小腿段切口，彈力繃帶包扎患肢。

1.2.3 術后處理 （1）抬高患肢20°~30°，注意觀察腳趾血供，及足背水腫，有無回流障礙。（2）麻醉失效后，囑患者行屈踝關節活動，促進靜脈回流及皮下積血排除，預防深靜脈血栓形成。（3）適量使用促進靜脈回流、改善毛細血管張力藥物。（4）潰瘍患者可適量使用抗生素2 d，預防感染。（5）術后第2天拔除尿管，囑患者適量下床活動，多飲水。（6）術后如足背腫脹明顯，術后第2天可將外層彈力繃帶從新固定，調整到患者較為舒適程度，需要保證一定壓力，通常標準為膝關節及踝關節活動不受限。（7）術后48~36 h更換敷料，觀察肢體水腫及皮下積血發生情況，局部更換敷貼后長筒彈力襪。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、住院時間，觀察術后皮下淤血、血腫、肢體麻木及術后復發等情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組手術時間45~110 min，平均（68±14.5）min，住院時間6~9 d，平均（7.2±1.3）d，除下肢有潰瘍患者外均為甲級愈合，無腫脹不適，切口無淤血、血腫，無患肢麻木等并發癥。B組手術時間62~125 min，平均（79±13.6）min，住院時間 7.5~10 d，平均（8.9±1.1）d，除下肢有潰瘍患者外，3例患者出現足靴區及小腿內側切口淋巴漏，其中1例淋巴感染，均在出院前痊愈。其余均為甲級愈合，2例患者小腿切口輕度水腫，13例患者小腿切口淤血、血腫，3例患肢足靴區麻木。由此可知，A組的平均手術時間和平均住院時間均明顯短于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

術后隨訪6~24個月，A組效果良好，所有患者小腿點狀切口愈合良好，未見明顯瘢痕。3個月后復發患者2例（患者術后長時間從事重體力勞動）。B組小腿淤血、腫脹，在1~2月內小腿，3例下肢麻木患者，其中2例緩解，1例隨訪20個月未見明顯緩解，3例復發。所有患者小腿可見多出明顯手術瘢痕。所有患者術后無皮膚壞死，傷口感染及深靜脈血栓形成等并發癥。

3 討論

下肢淺靜脈曲張為臨床常見病和多發病，以下肢大隱靜脈曲張為主，屬于下肢慢性靜脈功能不全，多因長期久站或久坐后導致靜脈壁薄弱和瓣膜功能受損、靜脈內壓力持續升高所致[6]。傳統的大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈抽剝術的創傷面積較大，術中出血量多，且易留下瘢痕，越來越不被患者接受。本文通過在傳統手術基礎上結合術中驅血加微小切口點狀抽剝方法治療下肢淺靜脈曲張，值得基層醫院推廣及采用。

術中在患肢小腿靜脈迂曲處通過0.2~0.3 cm切口行皮下曲張靜脈剝離及結扎，不僅切除迂曲的靜脈且能夠結扎交通靜脈，防止交通血管再通，同時大大縮小皮膚瘢痕面積，減少患者術后疼痛，改善術后下肢美觀；術中運用驅血帶驅血能夠控制術中出血，通過協調術中操作步驟，縮短手術時間，減少術后皮下積血及血腫發生，術后恢復時間明顯縮短。術中選擇的是法國Gamida Tech靜脈曲張剝脫導管，該探子為雙向探子，長度為2.6 m。該探子的優點在于長度和雙向，在下一點關于探子的輸送中可以得到體現。對于存在明顯靜脈盤曲，甚至局部呈囊樣擴張的嚴重病例，或合并靜脈炎而靜脈干存在部分閉鎖情況者，探頭常無法逆行通過，在這種情況下只能采取其他傳統的辦法。在踝部或膝部作切口找到靜脈干，在此送入剝除探子，或采用節段性靜脈切除而非剝除法。小腿段曲張靜脈微小切口抽剝使用器械為靜脈小鉤（Phleboh?kchen），有時又叫做靜脈摘取器（Phlebextraktor）[7]，因切口微小，故不做縫合，術后應用繃帶加壓包扎足以使切口對合，24~48 h后即自行閉合。如因抽剝血管擴張明顯至切口擴大，可使用可吸收線作皮內縫合。

驅血方法已應用幾個世紀，目前骨科、整形外科、血管外科和普外科都在應用，瑞士的Fischer等[8]首先介紹在靜脈曲張手術中應用止血帶。一般認為下肢動脈阻斷時間<2 h是安全的[9]。下肢淺靜脈手術中應用驅血帶和止血帶可以創造一個無血手術野，在幾乎不出血的情況下進行血管手術，不但大大減少術中出血量，還可以明顯縮短手術時間。由于驅血帶和止血帶價廉易得，可重復使用，且操作簡單，因此該技術值得在臨床推廣[10]。適應證：采用血液排空技術控制術中出血，在靜脈曲張摘除術中無疑有很多優點，但該技術中的血液循環暫時中斷可增加操作的有創性，故適應證是相對的，具體由手術醫生把握。若可預見術中出血不多則不一定采用[7]。

隱神經損傷是下肢靜脈曲張外科手術的常見并發癥，無論是傳統的抽剝術、腔內激光等微創手術均難以避免[11]。其中內翻式的抽剝對隱神經損傷的減少目前較為肯定，而抽剝方向被認為沒有明顯區別[12]。對于大隱靜脈抽剝的長度，目前尚存在爭議，Flu等[13]認為，全程抽剝不會增加隱神經損傷幾率。Kostas等[14]則認為，大隱靜脈全程剝脫較剝脫至膝下會有略多的隱神經的損傷發生，但危害不大。從筆者的經驗來看，大隱靜脈大腿段的抽剝隱神經損傷發生率要少于全段抽剝，在足靴區表現較為突出。此外，做小腿曲張靜脈點狀戳口時，盡量沿腿部長軸方向，也可減少神經損傷。但無論何種方式，只要操作得當、輕柔，其隱神經損傷大多會在12~24個月內消失或明顯緩解。采用微小切口點狀抽剝，由于切口少，抽剝處小口愈合較為完全，其美觀性較好，尤其得到女性患者的喜愛，其滿意度和生活質量較傳統方式大大提高。

對于術后復發，除了與操作密切相關，血管內皮功能障礙（ED）和相關血管因子也密切參與，全程剝脫有利于減低復發率[13，15]。本文方法亦盡可能對大隱靜脈全程進行抽剝。對于交通支的處理，筆者通過術前標記，術中勾除離段可達到效果，但內鏡手術可能更為確切。除此以外，靜脈曲張的復發預防亦非常重要，術后適當的藥物治療改善靜脈內膜功能，長期的彈力支持、物理治療均可減低復發。從術后復發情況看，重體力勞動，長期站立依然是復發高危因素。對于輕度的復發，再次局麻下勾除以及泡沫硬化劑的使用即可達到較好效果[16]。

綜上所述，微小切口點狀抽剝聯合驅血帶在下肢靜脈曲張中的應用可以明顯減少術中出血，改善術后并發癥的發生，手術適應證高，任何管徑的皮下曲張靜脈摘除，并較傳統的大切口手術具有以下優點：可行性切實、操作快速、美觀效果好、愈合迅速、舒適程度高；值得臨床推廣。

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