張翠英主任醫師治療UA熱毒痰瘀型的臨床經驗

王瓊　張翠英

摘要：導師張翠英主任醫師在中醫整體觀念和辯證論治的理論指導下，經過臨床數十年的苦心研究，探索出了一條中西醫結合治療UA（不穩定性心絞痛）的臨床新模式，對UA證屬熱毒痰瘀型患者運用清熱解毒、祛痰化瘀、宣痹通脈法取得了較好臨床的療效，值得臨床進一步推廣。本文對導師的臨床經驗進行總結。

關鍵詞：不穩定性心絞痛；冠心病胸痹；熱毒痰瘀型；名醫經驗；張翠英

中圖分類號：R5414 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0005-03

UA（不穩定性心絞痛）是一種嚴重的并具有潛在危險的急性冠狀動脈缺血綜合征，相當于中醫之胸痹，是由心脈痹阻“不通則痛”而引起的一類以胸部悶痛不適，甚則胸痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥為主癥的疾病。它是一組介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死（AMI）和心臟性猝死（SCD）之間的一種臨床狀態，據不完全統計在冠心病住院患者中，60%表現為不穩定型心絞痛（unstableanginapec UA）[1]。隨著社會的發展、人民生活水平的提高以及我國人口結構老齡化的加劇，UA的發病率和死亡率也在逐年增加，現已躍居為人口死亡率之首位（UA的死亡率占病死總數的50%）[2]，被稱為“人類第一殺手”。因此加大對UA治療的臨床研究刻不容緩。目前，西醫常選用硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗凝劑、溶栓劑等以擴張冠狀動脈、抗血小板聚積、溶栓、保護心肌，改善心臟供血，雖取得了一定療效，但長期應用仍存在不少的副作用，如擴管引起的頭暈、頭痛，抗凝引起的出血等等；介入治療或冠脈搭橋雖可以在很大程度上緩解癥狀，改善病情，提高患者生活質量延長生存期，然由于其價格昂貴，實施起來風險較大且術后需長期服藥，不便于臨床推廣、普及。鑒于以上種種原因，筆者導師張翠英主任醫師在中醫整體觀念和辯證論治的理論指導下經過臨床數十年的苦心研究，探索出了一條中西醫結合治療UA的臨床新模式，并以清熱解毒、祛痰化瘀、宣痹通脈為主要治法，對UA證屬熱毒痰瘀者取得了良好的治療效果。

1 循證依據

UA的急性期或進展期，多表現為胸悶如窒而痛，或痛引肩背，心煩，喘息不得臥，舌質暗紅或紫，或有瘀斑，舌苔黃膩或滑。證屬痰熱瘀阻，心脈不暢，以標實為主。20世紀70年代以來，人們大都認為本虛標實是其基本病機，本虛為臟腑虛衰、氣血陰陽失調，標實為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為患。故對UA的治療在以往的治法中較多的采用調補陰陽、氣血以治其本，理氣、活血、散寒、祛痰以治其標。根據心絞痛癥狀療效評定標準[3]和心電圖療效評定標準[4]，在中醫辨證論治的理論及文獻的指導下，結合現代醫學關于防治UA的新理論、新進展及多年來在治療本病臨床研究中的體會，導師運用清熱解毒、化痰祛瘀、宣痹通脈法治UA證屬痰熱瘀阻，心脈不暢。

2 UA熱毒痰瘀型病因病機

導師認為隨著社會的發展，人民生活水平的提高、居民飲食結構的改變、社會保障體系的逐步完善、人口老齡化加劇、人們生活節奏加快、壓力加大，使得UA成為威脅我國公眾健康的重要疾病之一。UA屬于中醫的“胸痹心痛”范疇，基本病機為“陽微陰弦”，本虛標實是該病的病機特點，其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟，臨床主要以胸部發作性憋悶疼痛、疼痛如窒，或痛引肩背、心中悸動不安、喘息不得臥、舌質暗紅或紫，或有瘀斑，舌苔黃膩或滑等為表現，多發于中老年人，因其年過半百，體質漸衰，《素問 刺法論》中說：“正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，精血漸少，腎氣自半，氣虛無力鼓動于脈，血液瘀滯，氣虛無以運化津液，則津聚成痰，痰瘀交阻，痹阻脈絡，不通則痛，發為該病；腎為先天之本，脾胃為后天之本、為津液運化之源，中老年人脾胃之氣漸衰，稍有飲食不節、情志不暢，則致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區，阻遏心陽，胸陽失展，氣機不暢，心脈痹阻，而成胸痹，若痰濁留戀日久，痰阻血瘀，亦成本病證。《素問 陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，中老年人多陰虛陽盛之體，陰虛火旺，灼津為痰，久必化熱，痰與熱結，營血阻遏，并發為熱毒、痰濁、瘀血互阻而致脈道澀滯發為本病[5]，且多在勞累、情緒刺激時誘發。《素問 痹論》中就有“心痹痛者，亦有頑痰死血”的論述。導師認為該病的發生、發展與熱毒內蘊、閉阻心脈亦有著密切的聯系，如《圣濟總錄》的“毒損心絡”說[6]。近年來丁書文教授[7]率先提出心系疾病的熱毒學說，倡導以清為補、以通為補、以調為補的養生保健新理念，開拓了心臟病新的治療途徑，對UA臨床研究做出了杰出的貢獻。

3 辨證論治

UA熱毒痰瘀型臨床表現為胸悶如窒而痛，或痛引肩背，心煩，痰稠色黃，大便干，舌質暗紅或紫，或有瘀斑，苔黃膩或滑，脈滑或澀，心電圖均可見ST--T段壓低或（和）T波低平或倒置。導師總結近30年臨床經驗，組成具有清熱解毒、祛痰化瘀、宣痹通脈功效的經驗方，其藥物組成為：黃連10 g，蓮子心8 g，全瓜蔞10 g，半夏10 g，萊菔子8 g，丹參10 g，三七6 g，赤芍10 g，方中以清熱解毒化痰的黃連為主藥，《本草正義》暈：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之火，膽胃、大小腸之火，無不治之”；丹參始載于《神龍本草經》被列為上品，中醫認為丹參苦、微寒，入心、心包及肝經，具有活血通絡，祛瘀止痛，清心除煩等功效；蓮子心清心除煩，全瓜蔞、萊菔子，半夏化痰宣痹，三七、赤芍，祛瘀通脈，皆為輔藥。雖主輔二類，但味少力專，以挫熱毒痰瘀互結標急之證。現代藥理研究證實，黃連的主要成分小檗堿有抗病原體，抗細菌毒素，抗炎等作用，對急慢性炎癥均有抑制作用。小檗堿對心血管作用也非常廣泛。動物實驗研究發現小檗堿腹腔注射能顯著縮小大鼠冠脈結扎后24 h的心肌梗死范圍，抑制血清游離脂肪酸的增高，降低梗死后病理性Q波的發生率，對缺血性心肌具有保護作用；小檗堿具有抗血小板聚集、降壓、降血脂作用。蓮子心、全瓜蔞 、半夏、 萊菔子、丹參、三七、 赤芍等均有抗炎作用。同時丹參具有擴張心臟冠狀動脈，增加冠脈血流量，減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量，擴張外周血管，減輕心臟負荷，抗自由基、抗脂質過氧化、保護心肌等作用[8]。三七能抗血小板聚集，抗血栓形成，擴張冠脈，改善心肌血氧供應，抗脂質過氧化，提高超氧化物歧化酶（SOD）活力，減少丙二醛（MDA）的生成。臨床具體加減化裁：伴心悸、失眠者加炒棗仁20 g，珍珠母8 g；頭痛、眩暈者加天麻10 g，鉤藤10 g（后下）；若瘀阻較重，胸痛劇烈者加乳香10 g，沒藥10 g，郁金12 g，丹參12 g；若兼痰濁之象可合用茯苓10 g，白術12 g，白蔲仁10 g；陰虛火旺加何首烏15 g，枸杞15 g。

4 典型病例

患者女 82歲，于2013年9月20日初診。患者自訴半年前無明顯誘因出現陣發性心前區憋悶不適，胸骨中下段呈壓榨性疼痛，可放射至左前臂內側及肩背部，伴有氣短、心慌、煩躁不安，偶有頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，發作時服復方丹參滴丸 10 丸，平臥休息約20 min后癥狀稍緩解。患者既往有冠心病病史10年，未系統治療。現癥見：胸痛、胸悶、氣短、心慌、煩躁不安，口渴，納差，夜眠較差，小便正常，大便干結，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑。患者神志清，精神差，表情自如，口唇發紺，頸靜脈稍充盈，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音；心前區無隆起，心率82次/分，音可，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，余未見明顯異常。測血壓為135/85mmHg，心電圖提示：心肌缺血。實驗室檢查：心肌酶譜未見明顯異常；TG輕度升高。入院診斷：1中醫診斷：胸痹（熱毒痰瘀型）2西醫診斷：冠心病 不穩定性心絞痛 心功能Ⅲ級。西醫以擴管、抗凝、調脂、改善微循環、營養心肌、改善心臟供血等為治療原則；中醫以清熱解毒，祛痰化瘀，宣痹通脈為法，方用經驗方加炒棗仁20 g，珍珠母8 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下），麻仁15 g。上方5劑，水煎服，日1劑口服。5日后患者訴無明顯不適，胸痛、胸悶、氣短較前明顯減輕，頭痛、頭暈未再發，食納尚可，夜休佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。心率71次/分，律齊，音可，心電圖與前對照示心肌缺血較前明顯改善，隨訪5個月，上癥未見復發。

按：患者年過半百，精血漸衰，腎氣自半，氣虛無力鼓動于脈，血液瘀滯，氣虛無以運化津液，則津聚成痰，痰瘀交阻，痹阻脈絡，不通則痛，故胸痛、頭暈、頭痛；痰瘀日久，久則化熱，故大便干結；熱盛灼傷津液，則津虧液耗，無以濡養心脈，故心慌、煩躁不安、夜休差。腎為先天之本，脾胃為后天之本，老年人脾胃之氣漸衰，運化失健，故納差；其舌脈均為痰瘀痹阻，熱毒內蘊所致。癥屬熱毒痰瘀型，治以清熱解毒，祛痰化瘀，宣痹通脈。

參考文獻：

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[2]馬家驥內科學[M]第6版北京：人民衛生出版社，2010：167

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[4]徐東明，金曄，徐偉平，等紅花注射液治療穩定性心絞痛[J]中國新藥與臨床雜志，2003，22（1）：13

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[6]郭艷毒損心絡與缺血性心臟病[J]中醫雜志，2002，43（11）：8053

[7]丁書文，李曉，李運倫心系疾病中的熱毒學說[J]中國藥學學報，2004，19（10）：592

[8]侯家玉中藥藥理學[M]北京：中國中醫藥出版社，2002：45-149

（收稿日期：2014-04-07）