魯承業教授辨治外感咳嗽的臨證經驗

黃伏霞

關鍵詞：外感咳嗽；名醫經驗；魯承業

中圖分類號：R25611 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0001-02

魯承業教授為北京市中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院內科專家，北京市第四批老中醫藥專家學術經驗指導老師，北京市中醫脾胃病委員會委員，業醫50余載，醫理精湛，學驗俱豐，辨證確切，用藥精準。擅長治療各種脾胃病 外感病 亞健康類相關疾病，尤其是論治外感咳嗽的思路和經驗獨具匠心、效如桴鼓。筆者有幸隨師學習，親聆教誨，受益菲淺，現將其對外感咳嗽診治經驗簡介如下，以饗同道。

1 病因病機

咳嗽是臨床常見病之一，其病位在肺，宗張介賓在《景岳全書·咳嗽》篇中所言：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內傷，而盡之矣。”分為外感、內傷兩類，臨床又以外感咳嗽最為常見。肺為嬌臟，位處最高，其氣宜清不宜濁，主宣發肅降，外合皮毛，內為五臟華蓋，不耐寒熱，當外感六淫之邪從口鼻或皮毛而入時，肺臟首當其沖。風邪常為其先導，如《內經》所言“風者百病之長也”，“風者百病之始也”。風邪或挾寒、挾熱、挾燥，侵襲肺系，使肺氣被郁，肺失宣降，致上逆作聲、咯吐痰液，表現為風寒、風熱、風燥相合為病咳嗽。其中尤以風邪夾寒者居多，張景岳曾說：“六氣皆令人咳，風寒為主。”然臨證時，外感咳嗽還常兼夾其它病邪，如兼夾里熱、痰濁、宿滯等，故而治療時須細審兼夾，治當兼治，以驅邪達表宣肺為主，兼夾為從。

2 辨治用藥經驗

外感咳嗽大多都伴有咽癢，咽癢則咳作，是外感咳嗽的重要特征；魯師認為癢為寒熱相激使然，故用藥不能純用辛溫，而要辛溫辛涼散風藥同用。另外根據咽部干、癢、痛之不同，來區分風、寒、熱、燥邪的所占比例，以指導用藥分寸。外感咳嗽一般多以邪實為主，治療當宣暢肺氣、疏散外邪。因“上焦如羽，非輕不舉”，故多用植物的花葉以輕清上達，且不主張藥量過大，常常是3 g、6 g或9 g來“輕舉”以托邪外出。避免過早使用酸斂收澀鎮咳藥，以免閉門留寇。表邪未消，也不可過投滋陰厚膩之品，以免邪戀不盡，咳嗽纏綿難愈。另外治外感咳嗽要辛散透達，藥味多芳香，一般煎煮時間在水開后10 ～15min，不宜久煎防藥效損失。而且，服藥需少量多次，不必拘泥于每天早晚兩服，可分三至六次少量分服，尤其是兒童，量大易導致嘔吐，不利于藥力的發揮。魯師治療外感咳嗽常以4-5對藥物為基礎隨癥加味組方，常用的藥對如下。

21 蘇葉配桑葉 此二藥為魯師常用的疏風解表 宣肺止咳對藥，蘇葉辛溫香竄，入手太陰肺經氣分，疏散肺寒、散風解表。桑葉質輕氣寒，輕清發散，既能疏散在表之風熱，又能輕泄肺熱、滋肺燥、止咳嗽[1]。二藥合用，疏風解表而無寒熱之弊。咽癢為主時，蘇葉可用9 g，桑葉用6 g，若咽癢且痛則為風寒化熱或風熱為主，此時蘇葉和桑葉用量相等用6 g；若咽痛甚而不癢，桑葉用9 g，蘇葉用3 g。二藥合用，疏風散邪，相輔相成正合肺之機宜。

22 杏仁配前胡 前胡功專下氣降火，清肺熱，散風邪，杏仁既有發散風寒之能，又有下氣除喘之力，且溫潤通腑，二藥合用有利于恢復肺之肅降功能，二藥用量各6 g，若患者同時因燥結而便干者，杏仁可用至9 g或12 g，另可加萊菔子、當歸，此二藥既潤腸降氣又有止咳作用。肺與大腸相表里，大便的通暢有利于恢復肺的肅降功能，所以，咳嗽患者問二便尤為重要。

23 生甘草配桔梗 《傷寒論》：“少陰病，二三日，咽痛著，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。”甘草生用，涼而瀉火，清熱解毒，消癰腫而利咽喉；桔梗辛開苦泄，宣肺散結，利咽止痛[2]，為肺臟之舟楫，且可升提氣血防邪內陷。二藥合用在《傷寒論》中雖出現在少陰病篇中，但臨床治療咳嗽病時，無論外感或是內傷咳嗽，均可配伍應用，不必計較是否為少陰病，皆可取其利咽止咳之功。

24 竹茹配枇杷葉 枇杷葉味苦氣平，入肺 胃經，瀉肺降氣、化痰止咳；竹茹味甘淡性微寒，歸肺、胃、膽經，清化熱痰，除煩止嘔，二藥同歸肺胃經，合用則能清肺胃郁熱痰結，降肺胃上逆之氣。若咳嗽兼有惡心欲嘔者，竹茹可用至15 g，因《本草分經》言竹茹能：“開胃郁，清肺燥，涼血，除上焦煩熱……”。

以上四組藥物是魯師治療外感咳嗽最常用的，無論屬于風寒 風熱或是風燥咳嗽均可配伍應用。咳嗽痰白者，加半夏曲、茯苓、橘紅；痰黃者加膽星、瓜蔞、天花粉；咽干唇燥，舌紅苔少者加沙參、麥冬、天冬；咳嗽有塊痰，咯吐不利者，加海浮石、旋復花；惡風身緊者可加荊芥、防風、炙麻黃；若咽痛甚，舌紅苔薄黃，脈象浮滑數者，為風熱犯肺較重或已化熱毒，加牛蒡子、射干、板藍根、金銀花等清熱解毒消腫；連續三年以上秋冬容易感冒咳嗽不易愈，偏虛有寒熱結氣者，加黃芪、防風、白術、炙紫苑、炙百部、炙白前等藥補肺衛以固本。

3 病案舉例

案1患者潘某，男，50歲。3天前晚上聚會飲酒三兩，回家路上車窗打開受涼，次日即咳嗽頻劇，咽干微痛，稍癢，微惡風寒，無發熱，頭痛，口干苦，胃中嘈雜，不欲食，大便日一行，調。舌尖紅，苔淡黃厚膩，絡瘀，脈弦滑，寸浮。診斷：外感咳嗽。辯證：濕熱內蘊，風邪犯肺。治則：清熱化濕，宣肺止咳。處方：蘇葉6 g（后下），桑葉9 g，杏仁6 g，前胡6 g，連翹9 g，赤芍6 g，甘草6 g，桔梗6 g，菖蒲6 g，郁金9 g，土茯苓12 g，膽星6 g，白芷6 g，升麻6 g。四劑而愈。

按：魯師認為，無內熱不招外感，當今純粹的風寒為病已不多見，更多的是外寒內熱或寒熱錯雜為病。生活環境的過分改善和飲食作息習慣的不科學導致今人體內常蘊濕熱或郁熱，玄府開合之機失當，營衛失和，稍一遇風著涼，即病入肺衛，致宣降失司，氣逆為咳。任何疾病都要全方位考慮其內因 外因 不內外因，做到三因極一來辨證論治。治療時應表里兼顧。此例患者素喜飲酒食厚味炙煿，濕熱內蘊中下焦，風邪犯上焦，故疏風驅邪的同時用菖蒲、郁金、土茯苓、膽星清里濕熱，滌痰解郁消積；舌尖紅，上焦伏熱，用連翹、赤芍清伏熱。當然體內濕熱不是幾劑藥即能清理干凈，但若只疏表不顧里，則外邪也不易速去。故疏風解表同時當清化內里濕熱，而不宜過用寒涼以防冰伏。

案2李某，女66歲。咳嗽一月余，咽部不利，少量白痰，周身痛，患類風濕性關節炎20年，一直服用激素藥物至今，納差，偶有反酸，大便日1～2行，急，粘；舌質淡有齒痕，苔白厚膩，根部苔淡黃厚膩，絡脈瘀滯，脈弦滑偏實，寸浮。診斷：外感咳嗽。辯證：中下焦濕熱蘊結，血瘀滯絡，風邪犯肺。治則：散風解表，清熱祛濕。處方：蘇葉6 g（后下）荊芥6 g，防風6 g，連翹9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，土茯苓9 g，蒼術6 g，黃柏6 g，澤瀉6 g，茯苓12 g，炒薏米15 g，焦三仙各10 g，四劑水煎服。二診咳嗽大減，，身痛減輕，食欲增。上方去荊芥 防風加雞血藤12 g，半夏曲9 g，厚樸花6 g，丹參12 g，降香6 g繼服6劑，三診時諸癥均大有改善。

按：外感咳嗽脈象多浮或僅寸脈浮，尤其是右寸浮象明顯，不少外感咳嗽病人即使病延數十日，仍可見右寸浮脈，許多肺系頑疾，如慢性鼻炎 慢性咽喉炎 慢性氣管炎等，寸脈仍有浮象，魯師常說有一分浮象即有一分表邪未盡，不可以為病久必傳于里而忽視表證，處方時仍需用疏風驅邪以除風郁，風盡邪去，則表暢體和。此例患者雖咳嗽月余，寸脈仍浮，仍要以疏風散邪為主。魯師治病多強調以“郁”立論辮治，除了常見的氣血痰火濕食等六郁外，臨床常有風郁為病而不為人知，風郁不解，頑疾難除。疏風解表，邪有出路，則諸癥隨之勢緩。

參考文獻：

[1]呂景山施今墨對藥[M]北京：人民軍醫出版社，2004：6

[2]熊曼琪傷寒論[M]北京：中國中醫藥出版社，2007：333

（收稿日期：2014-04-14）