腦小靜脈疾病（連載1）

李建章

鄭州大學第二附屬醫院神經內科 鄭州 450014

第一節

1 腦靜脈梗死概述

腦靜脈梗死（血栓形成）是一種較少見的特殊類型的腦血管疾病，多為腦內引流靜脈或靜脈竇血栓形成或栓塞所致，長期以來，臨床上對腦血管疾病的研究大多集中在腦動脈系梗死，而對腦靜脈系梗死研究相對較少。其原因：（1）腦靜脈系梗死發病率較低；（2）腦靜脈系統解剖結構復雜、變異較多；（3）腦靜脈系梗死臨床表現多樣化、病變診斷較困難，易誤診和漏診等。隨著影像醫學的飛速發展，腦靜脈系梗死的檢出率大為提高，逐漸引起了人們的關注。

顱內靜脈系統由腦靜脈和硬膜竇構成，大腦靜脈的管壁菲薄，無肌纖維，缺乏彈性，無收縮力，且無瓣膜；硬膜竇是由內襯一層內皮細胞的堅韌腦膜組成的管道系統。腦靜脈包括淺靜脈和深靜脈，淺靜脈引流大腦半球背外側的靜脈流人上矢狀竇、海綿竇等；大腦深靜脈引流深部半球白質、基底節區和間腦的靜脈血注人直竇；淺、深靜脈的血液均經乙狀竇入頸內靜脈出顱。見圖1。

圖1 DSA腦靜脈系統矢狀位觀

據流行病學研究：腦靜脈梗死發病率占所有中風的0.5%～1%，成人中發生率為3～5／百萬人 .年，兒童為7／100萬，成年患者75%為婦女，且70%～85%的女性發生在育齡期。死亡率小于10%（既往報道死亡率可達30～50%）。

表1 腦靜脈血栓發生部位分布

2 腦靜脈梗死的病因

病因復雜，其中最常見的是靜脈血栓形成，凡是引起血液高凝狀態、靜脈血流異常和靜脈壁炎性反應的因素，均可引起血栓形成。包括：（1）全身性疾病：高熱、休克、嚴重脫水、消耗性疾病、腎病綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、抗磷脂抗體綜合癥、蛋白S和蛋白C缺乏癥，基因和獲得性血栓前狀態、腫瘤、血液病、脈管炎、自身免疫性疾病、妊娠及感染等。（2）局灶性疾病：腦瘤、顱內動靜脈畸形、頭部外傷、CNS感染以及耳、鼻竇、口面頸部感染等。（3）醫源性因素：手術、腰穿、頸靜脈導管等。（4）某些藥物：避孕藥、類固醇激素、L－天冬酞胺酶、抗腫瘤藥物等。

通常將危險因素粗略分為：（1）感染性：常見于中耳、乳突、鼻旁竇及眼眶部等感染，經導靜脈或板障靜脈蔓延到硬腦膜靜脈竇，中樞神經系統感染也是重要因素，易引起海綿竇、橫竇和乙狀竇血栓；（2）非感染的危險因素：包括妊娠、圍產期及口服避孕藥，血液病和凝血因子異常，先天性或獲得性凝血機制障礙，先天性或獲得性心臟病，自身免疫性疾病，營養不良，癌癥等消耗性疾病，類固醇治療，外科手術及創傷等，上矢狀竇血栓形成是常見部位；（3）病因不明：約占20%～25%。

3 腦靜脈梗死臨床表現

靜脈性腦梗死的臨床特征缺乏特異性，主要表現為：（1）多見于中青年 女性多見。（2）起病形式：急性（30%）、亞急性（40%）、慢性（30%）。（3）顱內壓增高：頭痛（80%～90%）、惡心嘔吐、視乳頭水腫等。頭痛在靜脈竇血栓形成中多嚴重，原因與顱內壓高顯著、閉塞靜脈竇壁上的神經纖維受牽拉、靜脈竇壁及邊緣的腦膜炎癥刺激等有關。（4）癲癇發作（40%），尤其在皮層靜脈血栓形成中常見。（5）局灶性腦功能受累的表現 如輕偏癱和偏身感覺障礙，意識的損害等。（6）腦脊液檢查通常提示顱內壓增高，蛋白和白細胞數正常或輕度增高，感染性原因導致者腦脊液的白細胞數或蛋白可明顯增高。（7）CT、MRI／MRV和DSA等影像學檢查是其重要的診斷手段。影像學表現：①直接征象：顯示靜脈竇及（或）靜脈內血栓；②間接征象：可顯示由于靜脈性血栓，導致腦實質內出血、水腫、腦靜脈側支循環異常開放等。（8）常無高血壓動脈硬化等引起動脈性腦梗死的病史。

這些癥狀既可單獨出現，亦可同時存在。據對106例腦靜脈血栓病人（年齡19～79歲，平均42.75歲）臨床研究，其臨床癥狀如下。

表2 100腦靜脈血栓的臨床癥狀

腦靜脈血栓按血栓形成的部位，可分為5種類型：（1）淺表靜脈竇及靜脈血栓或稱混合性靜脈血栓：最常見，發生于淺靜脈竇，以上矢狀竇引流區域最多見，腦梗死分布于血栓鄰近的腦實質內，易發生皮層及皮層下出血；（2）深部靜脈中央型：栓塞位于直竇、大腦大靜脈和大腦內靜脈，常引起雙側基底節與丘腦梗死，出血少見；（3）深部靜脈基底型：較少見，血栓大多位于海綿竇內，是膿毒性大腦靜脈栓塞最常見的部位，腦實質梗死少見，常伴腦膜炎、腦膿腫等；（4）單純（或孤立）皮層靜脈血栓，相對少見，梗死發生于阻塞靜脈引流區內，引起局部腦組織水腫，常伴靜脈周圍出血；（5）慢性腦、脊髓靜脈功能不全。以顱外主要靜脈流出道（頸內靜脈、奇靜脈）多發狹窄為主要特點，可引起顱內小靜脈壓力升高，引起小靜脈周圍脫髓鞘改變。腦靜脈系統疾病，約占全部腦血管疾病10%，臨床上常說的腦靜脈血栓通常是指腦靜脈竇血栓。

腦靜脈梗死常合并梗死性出血，依據局部出血量的多少及與臨床癥狀的關系可分為三種：輕型：多在缺血性卒中1周后發生，甚至在神經系統癥狀好轉時發生，發生后原有癥狀、體征不加重；中型：多發生在缺血性卒中第4～7d，發病后原有癥狀、體征不緩解或加重，表現為頭痛和肢體癱瘓加重，但無瞳孔改變及意識障礙，預后較好；重型：多在缺血性卒中3d內發生，出血量大，可有占位效應，發病后原有癥狀、體征加重，預后差。

4 腦靜脈系統血栓形成與動脈血栓形成區別

4.1致病因素不同動脈系統血栓形成大多具有糖尿病、高血壓等動脈硬化危險因素。靜脈系統血栓形成見于包括：先存疾病（易栓癥、血液病、免疫性疾病等）；一過性疾患（妊娠、脫水、感染等）；某些藥物（口服避孕藥、毒品）；頭外傷；不明原因等；大腦淺層靜脈血栓多見于產褥期、脫水、菌血癥、血液病等。

4.2起病形式不同動脈血栓形成起病急。腦靜脈系統血栓形成可為急性（多見于妊娠及產褥期）、亞急性和慢性起病，其中65%～70%的患者呈現亞急性和慢性病程，可有反復發病特點。

4.3臨床表現不同腦靜脈血栓常見癥狀及體征為頭痛（占80%～90%），癲癇（占45%左右）。其余可有視乳頭水腫，精神狀態紊亂及局部神經功能體征等。而動脈系統血栓形成臨床表現大多為偏癱、失語等。

靜脈竇血栓顱壓高通常發生早且重：因靜脈竇內壓力高，靜脈回流障礙，腦血容量增加；靜脈受阻，腦血流量下降，毛細血管灌注壓下降，腦缺氧加重，腦細胞水腫，毛細血管網濾過增加，組織間水分增多。當病人臨床癥狀明顯但反復多次檢查影像學正常，或在內科藥物治療下仍有持續的或進展性癥狀或影像上血栓仍在擴展或又出現新病灶；均提示CVT的可能性。

4.4影像不同靜脈系統血栓影像表現多樣，如條索征、截斷征、三角征及在MRV、DSA、GRE、SWI等檢查中所見的靜脈各種異常等。MRI、MRV可顯示正常靜脈竇流空信號消失，代之以異常等或高信號等異常。動脈系統血栓主要為動脈狹窄、閉塞等。

4.5病變部位不同靜脈梗死與其引流靜脈閉塞部位一致，緊鄰某一靜脈竇區。如上矢狀竇血栓形成所致腦梗死多見于額、頂、枕葉，可為雙側多發病變；橫竇－乙狀竇閉塞所致腦梗死多見于同側顳葉或小腦；大腦大靜脈－直竇血栓所致腦梗死更具特征性，常表現為雙側基底節區、丘腦及腦干對稱性病變，邊界清楚；這種對稱性改變在動脈性腦梗死中罕見。總之，靜脈竇血栓梗死灶多發生于大腦外圍皮層、皮層下腦組織；深靜脈血栓病灶多為雙側深部灰質核團同時受累。動脈血栓多發生在白質。

4.6靜脈病變可單發或多發，范圍大小不一，形態不規則或呈片狀，周圍水腫明顯，邊界不清，與動脈性腦梗死多呈三角形或扇面形及病變邊界銳利明顯不同。

4.7梗死出血表現靜脈梗死出血可表現為腦葉出血，且在梗死的早期就出現，出血部位不符合動脈分布，常位于大腦凸面的蛛網膜下腔出血、腦室內出血。動脈梗死的出血相對較晚，多見于大腦中動脈的大面積腦梗死。

4.8增強掃描靜脈根據梗死時期不同可強化或不強化。亞急性期強化明顯，皮層梗死為腦回樣強化，腦深部灰質核團、丘腦或腦干病變常為斑片狀不規則強化，大腦鐮和小腦幕腦膜的異常強化是腦靜脈血栓間接征象。動脈性腦梗死患者則多不具備該表現。

4.9血栓成分不同動脈血栓多為白色血栓；靜脈血栓可為紅色血栓或混合性血栓，在磁敏感成像中常見斑片狀或條狀低信號影。

5 腦靜脈血栓的治療

腦靜脈血栓通常是個較嚴重的疾病，尤其是急性腦靜脈竇伴引流靜脈血栓形成，有云約23%的患者可在診斷后幾天加重，表現為意識加深、精神狀態紊亂、頻繁癲癇發作、局灶癥狀加重、頭痛頻度增加或視力喪失等，甚至約3%～15%的患者可于急性期（1個月內）死亡，主要由于出血、顱壓高、腦疝，多見于年輕人。晚期死亡的病人多與潛在狀態尤其惡性腫瘤相關，多見于老人。長期預后差的原因是并發CNS感染、惡性腫瘤、深靜脈血栓、Glasgow評分＜9分、意識障礙重等。

5.1病因治療對嚴重脫水及長期營養不佳者應補足入量，全面營養，維持水電解質平衡。對心功能不全者及時糾正。對伴有自身免疫性疾病者應用激素治療。對于由血液疾病引起者，如真性紅細胞增多癥可放血治療、放射性核素治療及烷化劑治療。對諸如陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白C和蛋白S缺乏癥、口服避孕藥、手術等導致高凝狀態者，應抗凝治療。對血小板增多癥用抗血小板聚集治療。對血粘度增高者，可用降低血粘度，改善循環治療。因感染引起者因積極抗感染。

5.2抗凝治療這是目前最佳推薦方案，原則上：不考慮病因、臨床表現及影像所見如何，甚至有顱內出血者均用抗凝（肝素鈣或低分子肝素）治療，可降低死亡率及嚴重致殘率，多不會增加出血風險。據報道抗凝治療與安慰組相比，應抗凝治療者全部康復，包括出血者也無新發出血，安慰組中伴出血者均死亡或原無出血者治療中部分病人又發出血。肝素每次3 000～5 000U，檢測APTT至少達2倍；或開始每小時用1 000～1 200U持續靜推，每6～8h增加100～200 U，直到APTT達2倍。肝素治療應持續到急性期癥狀緩解，如意識水平正常或意識混亂好轉，或頭痛、局灶性神經缺失體征改善。其后改服華法林治療，第一天3mg，其后連用兩天2mg，將INR調整到2～3，如此期間癥狀加重，可臨時加用肝素，如癥狀持續加重，可停華法林仍用肝素治療。（對低分子肝素應根據體重確定劑量）。在充分抗凝治療下，病情仍惡化者，可考慮血管內介入治療，包括球囊擴張、支架置入、靜脈竇內置管溶栓、頸動脈內溶栓等。

急性期后口服抗凝劑療程不清，但因靜脈竇血栓屬嚴重疾病，因此治療標準一般認為應放寬，據EFNS2006版指南認為：（1）如靜脈竇血栓是繼發于可迅速消退的危險因素，口服抗凝治療可持續3個月。（2）如為原發性、合并顱外靜脈血栓形成及具有輕度遺傳性血栓形成傾向的患者，如蛋白C和蛋白S缺乏、雜合子V因子Leiden突變或凝血酶原G20210A突變，推薦服用6～12個月。（3）對于存在嚴重遺傳性血栓形成傾向的患者，如抗凝血酶缺乏、純合子V因子Leiden突變或≥2種血栓形成傾向，及復發風險很高者，應長期服用。（4）對于具有≥2次原發性顱外靜脈血栓形成客觀證據的患者，也推薦永久治療。（5）對妊娠及服用避孕藥者推薦用3～6個月。（6）感染性靜脈血栓形成治療無系統研究，治療可降低患病率。

5.3顱壓高的治療不推薦常規抗腦水腫治療，抗腦水腫治療僅在20%的患者中是必須的，因可引起血液動力學異常。推薦用減少腦脊液生成藥，用乙酰唑胺。不需限制進入水分。不推薦用激素，因可能對血栓有害影響，除非有其他潛在疾病需用激素治療。顱壓高若系由于單側出血性梗死可手術減壓，腦組織不需切除，因有恢復可能；其他可行腰穿、腦脊液分流術、大骨瓣減壓等

5.4癲癇治療靜脈血栓形成癲癇發生一般在1年內，故抗癲癇治療應持續1年。治療選擇：發生癲癇并伴有腦實質損害者，應盡早足量抗癲癇；發生癲癇但無腦實質損害者，也應盡早抗癲癇；對無合并癲癇者，不推薦預防用。

5.5感染治療血栓由感染引起者應積極抗感染，預防感染用抗生素無益。

5.6妊娠期腦靜脈血栓應用足量足療程的低分子肝素（不用普通肝素），整個妊娠期間可持續用，但有導致胎盤出血可能應予注意。不推薦用華法林，因其可通過胎盤存在潛在的致畸作用和引起胎盤功能不全。產后低分子肝素或維生素K拮抗劑應繼續用至少6周，INR值為2～3。既往有腦靜脈血栓患者非妊娠禁忌，可推薦在懷孕前和產后預防性應用低分子肝素

5.7腦靜脈血栓預后預后與病情嚴重程度有關，一般說來：入院時即即伴發腦出血且昏迷者預后差；深部靜脈血栓形成者預后較靜脈竇血栓者預后差，死亡率可高達37%，生存者中多伴有嚴重的后遺癥，完全恢復率僅約33%；小腦靜脈血栓預后差；老年人預后差。經治療后部分病人可以留后遺癥，如神經功能缺失、反復癲癇、視力下降、認知功能障礙等。

也有研究報道認為靜脈竇血栓形成者預后較好，原因是：靜脈性腦梗死選擇性細胞死亡程度明顯輕于動脈性腦梗死。靜脈血栓形成后可出現以下靜脈回流途徑：（1）上矢狀竇血栓形成時，蝶頂竇和巖上竇血流速度增加并引流入海綿竇；（2）大腦深部靜脈血流速度增加；（3）基底靜脈血液返流；（4）一側橫竇近端閉塞，對側橫竇血流增加，或一側橫竇遠端閉塞，同側橫竇近端血液返流；（5）腦毛細血管儲備能力大，使血流灌注能維持在基本正常水平，具有潛在保護作用。

腦靜脈血栓復發風險低，隨訪10a，僅發現6%。

病例舉例男，43歲，突發頭痛1d入院。既往有腦梗死病史曾發現血小板增多，無高血壓、糖尿病等病史。體格檢查：神清，血壓134／76mmHg，左側巴賓斯基征（＋），余神經系統無異常。輔助檢查：血小板995×109／L，血小板壓積0.82%（0.1～0.28），血同型半胱氨酸31.7umol／L，余無明顯異常。見圖2。

圖2 皮層靜脈性腦梗死