重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持的相關性研究

翟麗萍 王愛萍 蘇雋 王雅寧

重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)已經成為一種常見的急性創傷［1］，盡管顱腦損傷的救治手段和水平在不斷提高，但SHI的病死率仍高達30%以上［2］。在SHI患者的治療過程中，正確的營養支持治療有助于恢復機體內環境穩定和重要內臟器官的功能，改善預后［3］。20世紀70年代后腸內營養(enteral nutrition，EN)逐步受到臨床醫師的重視和推崇，它除營養以外的治療作用得到了深入研究和認識［4］。目前國內外對于SHI患者的EN支持已經達到共識，即為保證腸道黏膜的完整性，減少腸源性感染的發生，應實施EN。本試驗探討SHI患者營養支持的合理方法，將EN在傷后早期實施于SHI患者，通過臨床隨機對照試驗，在傷后急性期觀測相關細胞因子在體液中的微觀改變并結合臨床觀察，求證早期腸內營養(EEN)具有減輕創傷應激所導致的全身炎性反應，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011至2012年收治的SHI患者60例，男34例，女26例;年齡16～65歲。隨機分為EEN組和早期完全腸外營養組(TPN)組，每組30例。患者入院后均常規留置胃管，營養支持均在受傷后24 h開始，研究期至傷后第7天。2組患者性別比、年齡、GCS評分等一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。選擇健康成人20例作為正常對照組(C組)，其中男12例，女8例;年齡20～48歲，平均年齡38.3歲;均排除外傷、感染及重要臟器疾病。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=30，例

1.2 入選標準 (1)患者經CT或MRI證實，并符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點;(2)入院時GCS評分3～8分;(3)入院時間在傷后12 h以內;(4)既往無消化道應激性潰瘍史、肝病、出血性疾病病史，而且傷后24 h內無消化道出血，無糖尿病及其他影響營養和代謝的內分泌疾病;(5)未合并休克或嚴重多發性器質性損傷;(6)住院時間＞7 d;(7)胃腸道無復合傷，其他重要臟器無嚴重復合傷及休克，無插胃管禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器設備:全自動生化分析儀(日立7600-110，日本)、全自動全血細胞分析儀(Sysmex XT-2000i)、低溫高速離心機(Thermo，美國)、一次性聚氨基甲酯鼻胃管(Nutricia，公司)、胃腸營養泵及配套營養輸注管(袋鼠，美國)、Multiskan MK3酶標儀(Thermo，美國)。

1.3.2 主要試劑與藥品:人TNF-α、CRP含量ELISA檢測試劑盒(江蘇希望生物技術公司)、力能脂肪乳(華瑞制藥有限公司，中國)、維沃(美國諾華制藥有限公司)、能全力營養液(Nutricia公司)、靜脈營養液(本院藥劑科配制)。

1.3.3 營養液配制及支持方法

1.3.3.1 腸內營養液配方及主要成分:EEN組營養液第2、3天選用維沃腸內營養液(營養以水解蛋白形式存在，不經胃腸道消化即可吸收，每100毫升含能量100 kcal)，第4～7天選用能全力腸內營養液，每100毫升含能量150 kcal，其中蛋白質6.0 g，碳水化合物18.4 g，脂肪5.83 g，膳食纖維 1.5 g，及礦物質、維生素等。

1.3.3.2 支持方法:所有患者入院后即常規留置鼻胃管，均選用聚氨基甲酸甲酯鼻胃管。按25 kcal·kg-1·d-1提供非蛋白能量，按氮 0.2 g·kg-1·d-1供給蛋白。2組的蛋白質、脂肪、糖的比例基本相當。①EEN組:按計劃在傷后24 h開始逐步實施EEN。腸內營養液經胃腸營養泵持續泵入，以600 ml開始，視個體不同情況每天以300～400 ml遞增直至全量。②TPN組:傷后24 h采用完全腸外營養支持治療，7 d后逐步過渡到腸內營養。全靜脈營養混合液中葡萄糖質量濃度為250 g/L，脂肪乳劑質量濃度為100 g/L，由復方氨基酸供氮，非蛋白質熱卡(NPC)∶氮=150∶1;并加入適量微量元素、維生素、水、電解質。經中心靜脈導管24 h均勻滴注，7 d后逐步改為腸內營養。

1.4 評價指標

1.4.1 血清TNF-α和CRP測定:分別于傷后7 d每天晨7∶00，經股靜脈采集靜脈血約2 ml于不加抗凝劑的干燥試管內，室溫下放置2 h后，3 000 r/m下離心15 min后分離上層血清，置-20℃環境下保存。血樣采集方法同試驗組，用ELISA法測定TNF-α和CRP值，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.4.2 其他指標:每天記錄體重(BW)、血糖(GLU)，每天查血常規及外周血淋巴細胞值比較2組傷后7 d內血糖、外周血淋巴細胞數，傷后第1、3、7天血清總蛋白(TP)及氮平衡等營養指標，同時觀察2組患者在治療過程中并發癥情況和胃腸道反應發生情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血清TNF-α比較 EEN組第4天的TNF-α值與 C組相比升高(P ＜0.05);而 TPN組TNF-α值在第4、7天顯著高于C組(P ＜0.01);EEN組第7天低于TPN組 (P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血清TNF-α比較ng/ml，±s

表2 2組患者血清TNF-α比較ng/ml，±s

注:與TPN組比較，*P ＜0.05;與C組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天EEN組(n=30) 1.03±0.26 1.10±0.17 1.14±0.14 1.20±0.23# 1.21±0.15* 1.18±0.17* 1.16±0.27*TPN組(n=30) 1.16±0.33 1.19±0.16 1.22±0.14# 1.38±0.19△ 1.40±0.15△ 1.41±0.15△ 1.43±0.14△C組(n=20) 0.79±0.23 0.77±0.31 0.78±0.11 0.79±0.29 0.78±0.15 0.77±0.25 0.79±0.20

2.2 2組患者血清CRP比較 所有顱腦損傷患者傷后24 h內CRP即升高達峰值，隨著病情的好轉，并逐漸下降，到傷后7 d時仍維持在較高水平，與C組比較，均明顯升高(P＜0.01)。2組的CRP含量隨時間變化均呈下降趨勢，并且EEN組CRP含量下降幅度更大。但2組給予營養治療前，血清CRP含量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者血清CRP比較mg/L，±s

表3 2組患者血清CRP比較mg/L，±s

注:與TPN組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與C組比較，△P ＜0.01

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天EEN組(n=30) 59.5±6.6△ 57.5±6.0△ 54.2±5.9△ 51.3±5.1△ 44.1±5.1△# 38.4±6.1#△ 33.5±4.2#△TPN組(n=30) 59.8±5.7△ 57.8±5.7△ 56.0±5.5△ 54.7±4.1△ 49.8±5.2△ 45.9±6.2△ 41.0±3.2△C組(n=20) 4.5±2.3 4.5±1.8 4.5±1.2 4.5±2.0 4.5±2.4 4.5±2.0 4.5±1.7

2.3 2組患者血糖比較 EEN和TPN 2組在傷后各時相點的血糖值均高于C組(P＜0.01);2組間第1天血糖差異無統計學意義(P＞0.05)，第4天和第7天時EEN組血糖低于TPN組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 2組患者血糖比較n=20，mmol/L，±s

表4 2組患者血糖比較n=20，mmol/L，±s

注:與C組比較，*P ＜0.01;與TPN組比較，#P ＜0.05

組別 第1天 第4天 第7天EEN組(n=30) 8.6±2.2* 7.2±2.3*# 5.4±1.0*#TPN組(n=30) 8.3±2.5* 7.9±1.9* 6.7±2.0*C組(n=20)4.1±1.1 4.1±0.9 4.1±1.3

2.4 2組患者檢測學指標比較 攝入同等熱能、同等氮量的條件下，傷后第7天EEN組血清白蛋白、血紅蛋白以及總淋巴細胞計數均優于TPN組(P＜0.05);體重丟失顯著少于B組(P＜0.05)。傷后第7天EEN組患者感染以及上消化道出血的發生率明顯低于TPN組(P ＜0.05)。見表5。

表5 2組患者檢測指標比較±s

表5 2組患者檢測指標比較±s

注:與TPN組比較，P ＜0.05*

組別 體重(kg) 血清白蛋白(g/L) 血清總蛋白(g/L)EEN組(n=30)第1天 58±10 42±5 57.2±3.0第7天 56±9* 41±4* 63.4±3.2*TPN組(n=30)第1天 59±9 43±5 56.9±3.4第7天 52±7 37±4 59.1±4.1 C組(n=20)35～55 64.0～83.0

表6 SHI 患者入院第7天并發癥情況和胃腸道反應比較

2.6 SHI患者GCS評分比較 EEN組GCS評分比TPN組明顯改善(P＜0.05)。見表7。

表7 SHI患者GCS評分比較n=30，分，±s

表7 SHI患者GCS評分比較n=30，分，±s

注:與TPN組比較，*P ＜0.05

組別 第1天 第7天EEN組 6.4±1.4 11.8±2.4*6.5±1.4 10.1±2.5 TPN組

3 討論

當今社會，SHI的發生率越來越高，如何提高SHI患者的生存率及預后質量越來越受到臨床重視［2］。SHI患者營養不良使細胞能量代謝和高能磷酸化合物代謝紊亂，最終營養不良造成機體能量和物質儲備減少，修復緩慢，免疫抑制，病死率增加［5］。根據SHI患者需要予以及時的營養支持是非常必要的，是顱腦損傷治療方案中的重要部分［3］。

3.1 營養支持與應激性潰瘍 應激性潰瘍(stress ulcer，SU)可導致消化道出血、穿孔，并使原有病情惡化，影響原發疾病的治療效果［6］。由顱腦病變引起的SU又稱Cushing潰瘍［7］。在機體受到致病因素作用后TNF-α最早產生，為炎性反應的啟動物質，具有廣泛的生物學作用，促使形成級聯放大的瀑布效應，致使炎性反應過度。過量的TNF-α本身可引起消化道潰瘍，它會啟動凝血過程，產生小血管內凝血，加重局部胃腸道黏膜缺血、缺氧、壞死狀況。同時它還以自分泌和旁分泌的形式局部作用及刺激炎性介質，間接損傷胃粘黏屏障。由此可見TNF-α在SU的發生發展中扮演著重要角色。

SHI患者傷后第1、4、7天3個時相點，2組的血清TNF-α值均高于C組。TPN組值在第4天急增至一較高點，隨后繼續緩慢上升，持續至第7天。EEN組的整體變化較為平緩，增高程度顯著低于TPN組。本結果說明，EEN明顯降低了傷后TNF-α快速增高的勢頭，減輕了創傷后的應激和炎性反應。同時TNF-α濃度的相對降低使得高濃度炎性介質和細胞因子導致的黏膜繼發性損害減少［8］。

3.2 營養支持與炎性反應 急性期反應是一種內穩態機制，以保護創傷愈合所必須的代謝環境，其特征性表現是發熱和白細胞增高，伴有高濃度的血中急性期反應蛋白和清蛋白水平降低。SHI急性期反應的重要特征之一是肝臟合成CRP增加，隨著病情的穩定及炎性反應的消退，血清CRP的含量迅速下降［9］。檢測顱腦損傷急性期血清CRP含量有助于評價顱腦損傷的程度及預后，并對治療起到重要的指導作用［10］。本試驗中所有顱腦損傷患者傷后24 h內血清中CRP含量即升高達峰值，隨著病情的好轉，并逐漸下降，到傷后7 d時仍維持在較高水平，至傷后14 d時仍高于正常，與正常對照組相比，均明顯升高(P＜0.01)。2組的CRP含量隨時間變化均呈下降趨勢，并且EEN組CRP含量下降幅度更大。

3.3 營養支持后部分臨床觀測指標變化

3.3.1 血糖變化:SHI后血糖的升高是應激反應的結果，是顱腦損傷后一個普遍的現象。血糖水平是判斷腦損傷程度和預后的可靠指標［11］。本實驗中2組患者傷后傷后各時相點的血糖值均高于正常水平(P＜0.01)，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。在進行不同的營養支持后，2組患者血糖值均呈下降趨勢，EEN組血糖明顯低于TPN組，差異有統計學意義(P＜0.05)。有研究發現早期進食組較TPN組血糖值低，可減少危重患者并發癥［12］，與腸外營養相比更有助于控制血糖，這樣即保證了對腦神經細胞的能量供應，又能避免高血糖引起乳酸堆積導致的損傷，有助于腦內正常物資的合成，促進神經功能的恢復，并能有效的控制應激性高血糖的發生。

3.3.2 2組患者部分血液檢驗學指標:SHI患者有50% ～70%合并繼發感染，患者營養不良、低蛋白血癥是導致機體免疫能力地下、易感性增加的重要因素。腸內營養可以改變機體在應激狀態下出現的免疫抑制和蛋白代謝紊亂，增強機體免疫力，減少感染并發癥。本實驗結果表明EEN組患者血紅蛋白和外周淋巴細胞總數明顯高于對照組，EEN組血清總蛋白高于對照組，并且晚期并發癥的發生率明顯少于對照組，同時EEN組患者GCS評分在第7天時明顯高于TPN組(P＜0.05)，這是由于EEN及時提供了能量，較好的控制了低蛋白血癥;并且外周血淋巴細胞總數明顯多于對照組，這是優于營養支持使T淋巴細胞生長分化所需的營養物質如轉鐵蛋白上升，從而促進了血中淋巴細胞的生長，增強了自身免疫功能，因此增強了機體的抗感染能力。

綜上所述，對SHI患者采用早期、正規、合理的腸內營養支持是可行的，較好的滿足了顱腦損傷患者營養和機體代謝的需要，能改善重型顱腦損傷患者的意識狀態，有利于患者康復，可減少并發癥，改善預后。

1 Sim SK，Lim SL，Lee HK，et al.Care of severe head injury patients in the sarawak general hospital:intensive care unit versus general ward.Med J Malaysia，2011，66:138-141.

2 Ahmad FU，Bullock R.Decompressive craniectomy for severe head injury.World Neurosurg，2011，75:451-453.

3 Alkhoury F，Courtney J.Outcomes after severe head injury:a national trauma data bank-based comparison of level I and Level II trauma centers.Am Surg，2011，77:277-280.

4 Eckerwall G，Andersson R.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a way of providing nutrients，gut barrier protection，immunomodulation，or all of them.Scand JGastroenterol，2001，36:449-458.

5 Xiao GM，Wei J，Wu ZH，et al.Clinical study on the therapeutic effects and mechanism of progesterone in the treatment for acute severe head injury.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2007，45:106-108.

6 Naka A，Badore PJ.Stress-ulcer prophylaxis:an overused therapeutic modality.Conn Med，2011，75:285-288.

7 Wondisford FE.A new medical therapy for Cushing disease.J Clin Invest，2011，121:4621-4623.

8 Ross SA，Halliday MI，Campbell GC，et al.The presence of tumour necrosis factor in CSF and plasma after severe head injury.Br J Neurosurg，1994，8:419-425.

9 Is M，Coskun A，Sanus GZ，et al.High-sensitivity C-reactive protein levels in cerebrospinal fluid and serum in severe head injury:relationship to tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6.JClin Neurosci，2007，14:1163-1171.

10 Oconnor E，Venkatesh B，Mashongonyika C，et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis and outcome in patients with neurotrauma and subarachnoid haemorrhage.Anaesth Intensive Care，2004，32:465-470.

11 Walia S，Sutcliffe AJ.The relationship between blood glucose，mean arterial pressure and outcome after severe head injury:an observational study.Injury，2002，33:339-344.

12 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl JMed，2001，345:1359-1367.