尼莫地平聯合高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發腦病認知功能障礙的療效觀察

楊會欣 趙靈敏 牛立紅

急性一氧化碳中毒遲發性腦病(DEACMP)是指部分急性一氧化碳中毒患者在急性神經功能障礙恢復后，經過3 d～2個月的“假愈期”后出現的一系列神經功能障礙，該病以癡呆為主，臨床表現為精神及意識障礙、錐體及錐體外系功能障礙，這給社會及家庭造成很大負擔。本研究采用尼莫地平聯合高壓氧治療DEACMP，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經內科2006年1月至2012年1月住院病例82例。均符合WHO 1999年DEACMP的診斷標準［1］，排除大面積腦梗死患者，重度炎性反應性疾病繼發感染、伴有其他主要器官功能衰竭等患者?；颊唠S機分為治療組和對照組。治療組42例，男22例，女20例;年齡18～70歲，平均年齡(44±7)歲;文化程度:文盲3例，小學19例，中學10例，高中9例，大學1例;昏迷3.3～46.5 h，清醒后距發生DEACMP時間3.2～18.6 d。對照組40例，男21例，女19例;年齡19～67歲，平均(42±9)歲;文化程度:文盲2例，小學17例，中學14例，高中6例，大學1例;昏迷時間2.6～45.9 h，清醒后距發生DEACMP時間3.4～18.9 d。2組患者性別比、年齡、文化程度、昏迷時間、清醒后距發生DEACMP差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者行高壓氧及改善腦代謝對癥支持治療。高壓氧10 d為1個療程，共3個療程。治療組在對照組治療基礎上，加用尼莫地平(商品名尼莫通，拜耳醫藥)30 mg/次，3次/d，口服。2組患者治療前后應適時檢查顱腦CT，檢測血常規，血脂、血糖及肝腎功能。

1.3 檢測指標 簡易智能精神量表(MMSE)評分，痊愈:MMSE評分(27～30分)臨床癥狀、體征消失，日常生活基本正常，恢復勞動能力;明顯好轉:MMSE評分(10分～26分)癥狀、體征顯著改善，病情基本穩定;無效:MMSE評分(0分～9分)病情無改變。改良長谷川癡呆量表(HDS)評分，HDS總計11項問題，包括定向力2題，記憶功能4題，常識2題，計算1題，物體銘記命名回憶2題，評分按說明進行，總分32.5分，正常值文盲＞16分，小學＞20分，中學以上＞24分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組治療后總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組治療前HDS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后HDS評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，2組治療后與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組MMSE和HDS評分比較 例(%)

3 討論

DEACMP是急性一氧化碳中毒最嚴重的并發癥，臨床表現是以急性癡呆為主的全腦性損害，該病發生率高，嚴重影響了患者的生活質量，給社會和家庭造成很大負擔。

一氧化碳對血紅蛋白的結合力比氧氣對二氧化碳結合力大300倍，一旦結合就難以分解，造成低氧血癥，使腦細胞嚴重缺氧后發生腦細胞變性及神經組織變性，繼發性腦血管變性，其中以大腦白質、蒼白球、基底節區損害嚴重，海馬區及小腦損害較輕，重者出現腦水腫。該病的發病機制尚未完全闡明，目前有幾種學說:(1)缺血缺氧學說:研究證實大腦缺氧可出現繼發性微血管損害，缺氧的微血管壁內皮細胞腫脹變性而通透性增加，血液從血管壁滲出或靜脈內瘀血，形成閉塞性血管內膜炎和微血栓，導致腦神經細胞的壞死，腦白質疏松［2］。此類患者存在嚴重的廣泛的腦血流減少，血黏稠度增高，血小板聚集力增高等微循環障礙［3］。(2)再灌注損傷、鈣超載及自由基損傷學說:一氧化碳中毒后腦中過氧化物質、活性氧自由基等顯著增加，谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶等抗氧化酶類含量明顯減少。大量自由基使細胞膜脂質過氧化反應增強，并可引起線粒體功能障礙，導致細胞嚴重受損或死亡［4］。已知再灌注損傷中，細胞內鈣離子的濃度與細胞受損程度成正相關，一旦形成細胞內鈣超載，可造成線粒體功能障礙，并促進膜磷脂水解使細胞膜及細胞器受損，從而引起細胞的不可逆損傷［5］。(3)細胞凋亡學說:海馬是哺乳動物腦內與學習、記憶活動密切相關的組織，彭道勇等［6］研究發現小鼠海馬神經元凋亡參與DEACMP的發生。(4)免疫反應學說。發病機制的多種學說，導致治療沒有特效方法的根本原因，因此，多靶點、多途徑治療才能預防和減少DEACMP發生。

高壓氧治療急性一氧化碳中毒是有非常重要作用已被廣泛認同。它能迅速有效提高血液物理溶解氧量，故可迅速糾正低氧血癥，高壓氧還能使血液中碳氧血紅蛋迅速離解，加快CO的廓清速度，使血紅蛋白恢復正常的攜氧能力，改善微循環，活化無效神經元，減輕腦水腫，并改善腦功能。因此早期使用高壓氧治療急性一氧化碳中毒能降低DEACMP的發生率。但DEACMP一旦發生，單純的高壓氧治療效果不佳，臨床上多采取聯合措施治療。近年來，我們在高壓氧基礎上聯合應用尼莫地平治療 DEACMP，治療效果較好。

研究表明尼莫地平具有保護和促進記憶、促進智力恢復的作用［7］。Pantoni等［8］研究表明尼莫地平可使MMSE評分至少惡化3分的患者減44%。該研究進一步驗證了尼莫地平對血管認知功能損害的有效性和安性。尼莫地平對DEACMP認知功能改善如何，臨床研究相對較少。本研究結果所示，2組治療后HDS評分較治療前明顯增高(P＜0.05)，治療組變化更明顯，治療組治療后MMSE評分總有效率較對照組高(P＜0.05)，上述結果均具有顯著性差異，這表明尼莫地平聯合高壓氧對DEACMP智能損害有治療意義。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，其脂溶性高，易于通過血-腦脊液屏障，能夠選擇性作用于腦血管，增加腦血管流量，對局部腦缺血有保護作用［9］。但尼莫地平在常規劑量下擴張腦血管、增加腦血流量的同時，不增加腦代謝，不影響腦灌注。同時，尼莫地平還可促進突觸素的合成和突觸的發生［10］，可減輕腦缺血及再灌注損傷后的血管周圍炎性反應及膠質細胞增生，抑制脂質過氧化［11］。

鈣離子超載是神經細胞死亡的主要原因之一，而與記憶相關的神經細胞死亡是導致癡呆的機制。單純利用尼莫地平能改善鈣超載所致的神經病理改變，保護和促進神經細胞功能的恢復。同時尼莫地平能通過阻滯L-型鈣離子通道，選擇性抑制極化時產生的鈣過量內流，降低腦血管緊張度，擴張腦血管，增加腦血流量和腦的缺血耐受性，防止缺血狀態下腦血管損傷，改善腦細胞功能。在下丘腦、尾狀核和大腦皮質特定區域，尼莫地平的結合位點數量眾多，這對學習與記憶發揮重要作用［12］。

綜上所述，尼莫地平聯合高壓氧治療DEACMP，可作用于其發病機制的不同環節，改變病變腦組織缺血、缺氧狀態，通過抑制鈣超載，清除氧自由基，發揮對腦組織的保護作用，同時抑制細胞凋亡，從而改善患者的智力水平。

1 周光斗，劉振華，陳俊旭主編.臨床神經疾病診斷學.第1版.廣州:廣東科技出版社，2003.697.

2 王強，王震，王虹，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的臨床觀察分析.腦與神經疾病雜志，2001，9:54.

3 郭春杰，張基河，劉力峰.急性CO中毒后遲發性腦病研究進展.山東醫藥，2006，50:77-78.

4 牛鳳云，趙金垣.急性一氧化碳中毒遲發腦病的研究進展.中華勞動衛生職業病雜志，2001，19:397-398.

5 余平，鄭自慧.急性-氧化碳中毒后遲發性腦病發病機制探討.首都醫藥，2005，3:18.

6 彭道勇，王蘇平，張志清，等.一氧化碳中毒遲發性記憶障礙小鼠海馬神經細胞凋亡的初步研究.大連醫科大學學報，2006，28:1-6.

7 Erkinjuntti T，Roman G，Gauthier S，et al.Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment.Stroke，2004，35:1010-1017.

8 Pantoni L，Ser T，Andrea G，et al.Efficacy and safety of nimodipinein subcortical vascular dementia:A Randomized Placebo-Controlled Trial.Stroke，2005，36:619-624.

9 張薇薇.尼莫地平(尼膜通)防治血管性認知功能和情感障礙.中國醫學論壇報，2005-12-29(13版).

10 Hoogland TM，Saggau P.Facilitation of L type Ca2+channels in dendrite spines by activation of beta-adrenergic receptors.Neurosis，2004，24:8416-8427.

11 張維，宿長軍，吳海霞，等.尼莫地平對卒中后抑郁患者認知功能的臨床研究.吉林醫學，2011，2:878-880.

12 Demaerschalk BM，Wingerchuk DM.Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment.Neurologist，2007，13:37-41.