綜合干預對雷諾綜合征患者的效果評價

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雷諾現象是肢端小動脈功能障礙性疾病，為肢端小動脈被情緒、寒冷刺激及其他因素所引發的痙攣、缺血性反應，局部溫度低，自覺疼痛和麻木。部分原因不明，為特發性，稱為雷諾病。大部分為繼發性，可找到基礎疾病或有明確因素，稱為雷諾現象，亦稱雷諾綜合征。結締組織病是雷諾現象的最常見病因，其中以硬皮病(80% ～90%)、混合性結締組織病(85%)、系統性紅斑狼瘡(10% ～35%)、皮肌炎(30%)發生率最高，且雷諾現象可先于這些疾病多年發生。臨床上由于癥狀不典型或被其他癥狀掩蓋，不易引起患者或護士重視，容易造成患者癥狀加重出現指(趾)端潰瘍、壞死，嚴重甚至引起肢體壞疽等［1］。因此，加強對結締組織疾病患者的雷諾現象(雷諾綜合征)及早識別觀察及護理工作，對恢復患者肢體功能、改善其生活質量、促進其結締組織疾病的整體康復有重要意義。對我院收治的雷諾綜合征患者157例實施綜合護理干預，并對其干預效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2012年3月在我院住院的雷諾綜合征患者157例，男39例，女118例;年齡23～58歲，平均年齡(30±14)歲;其中合并硬皮病49例，混合性結締組織病35例，系統性紅斑狼瘡24例，皮肌炎18例。患者隨機分為干預組79例和對照組78例，2組患者性別比、年齡、病情程度、合并癥情況等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組入院后予常規護理。干預組在常規護理基礎上予以綜合護理干預。

1.2.1 健康教育:入院后，評估患者的基本情況，了解患者其對疾病的認知程度。根據患者的年齡、病情、文化程度、職業、疾病認知水平及理解能力娥差異，向患者及家屬講解雷諾綜合征的誘因、臨床表現、預防及護理。責任護士對患者有針對性地思想教育，讓其了解該病的良性過程，讓其明白該病由血管痙攣誘發，接受疾病的長期、慢性特點的事實，解除其思想顧慮，幫著其建立戰勝疾病的信心。

1.2.2 心理干預:雷諾綜合征康復首先需要患者保持穩定的情緒及開朗的心情。該病癥狀雖不嚴重，但病情遷延不愈，容易反復，且多為女性，常合并有結締組織疾病，發病后激素長期服用容易造成容貌巨大改變等，患者常出現強烈的心理負面情緒，包括沮喪、失望，有較強的自卑心理和厭世情緒，對周邊事物漠不關心或極度敏感，對家人朋友容易產生內疚感或嚴重依賴，治療過程中，有較強的自我意識，不易與醫護人員配合。因此護理人員需以極大的關心去理解支持患者，應鼓勵患者通過訴說、哭泣表達其壓抑的情緒，有助于其情感的宣泄。多與患者溝通，觀察其言行，了解其內心真實想法，發現異常行為及時心理疏導。同時社會體系對患者支持也極為重要，應教育患者家屬及朋友多關心陪伴、撫慰患者，避免其產生孤獨及被遺棄感。指導患者釋放生活壓力，避免精神高度緊張誘發和加重血管收縮。避免大喜大悲引起的情緒過分波動。

1.2.3 病情觀察:注意觀察手指皮色，無發病時，其皮色與正常無異。但寒冷、情緒激動、冷水試驗均可誘發雷諾現象，應注意觀察并記錄皮色改變的性質、范圍和時間以及雙手指癥狀，范圍、發作程度是否對稱。一般地，除去刺激后，癥狀可持續15～30 min。除典型皮色改變，需注意手指是否出現麻木、刺痛、感覺遲鈍，皮溫低等。如發作持續時間較久，感覺功能有無減退;恢復期有無伴有酸麻、燒灼感。還有仔細觀察皮膚，是否有硬皮病的體征，如皮膚變薄、緊張皺紋消失、肢端毛細血管、小關節及周圍動脈搏動情況等均應觀察并記錄。

1.2.4 皮膚護理:寒冷為雷諾綜合征的最常見的誘發因素，早期患者在全身暖和時極少誘發雷諾現象，但在全身寒冷，手指接觸冰冷物件、或吹冷風時極易發作。故首先患者需避免冷凍，保持全身及四肢在溫暖環境中，不可暴露于寒冷空氣中、或直接接觸冷水等。指導患者每晚溫水泡腳，護士需控制水溫，避免因感覺異常而引起燙傷;天涼外出時，需做好保暖措施如帶帽子、圍圍巾、穿棉衣等，夏季亦不可赤足穿涼鞋等。雷諾綜合征患者輕微傷害即可引發指尖潰瘍或其他營養性病變，故平時需避免創傷，保護手指、足趾等，避免一切刺傷、切傷或挫傷等。護理操作時需注意充分保護血管，避免加重皮膚創傷，靜脈采血時需避開遠端小靜脈，禁止末梢采血，宜取肘正中、貴要靜脈采血，必要時取股靜脈。靜脈輸液避免穿刺手足部位小靜脈，穿刺前為使穿刺部位靜脈充盈，可局部按摩或者熱敷，穿刺進針角度為10～20°，減少血管損傷，提高一次穿刺成功概率。

1.2.5 飲食生活干預:多食用高蛋白、高維生素、高熱量食物，忌食辛辣刺激食物，對有吸煙嗜好患者，應鼓勵其戒煙，因煙堿刺激可引發血管痙攣，不應飲用濃茶和咖啡及其他含咖啡因類的飲料。平時應注意預防感冒，避免勞累等使癥狀加重因素。

1.2.6 運動干預:鼓勵并指導患者進行相應的功能鍛煉，如做保健操、打太極拳等，采用多種方法促進四肢血液循環:①雙手拍打柔搓、摔手，手臂拍打，亦可將冰冷的手浸泡在32～40℃的溫水中;切忌將手指伸入熱水中浸泡或烤電取暖，易造成局部血管強烈擴張，加重血管神經的損傷。轉而再接觸冷空氣時血管會更加強直性痙攣;②按摩:指導并幫助患者從指尖開始從手背至肩部進行按摩、拍打。早中晚各1次，每次10～15 min;③理療、藥浴等。

1.2.7 用藥干預:使用交感神經阻滯劑及直接擴張血管藥物如α-受體阻滯劑妥拉蘇林、血管周圍擴張劑利血平等均可減少雷諾現象的發作，平時應避免服用誘發和加重雷諾現象的藥物。

1.2.8 原發病防治干預:雷諾現象是結締組織疾病的常見癥狀之一，雷諾綜合征患者常合并有硬皮病、混合性結締組織疾病等原發病，因此原發病的有效護理是預防和緩解雷諾綜合征的關鍵因素。

1.2.9 出院指導:矚院外堅持雷諾綜合征和原發病的護理，遵醫囑按時服藥，學會自我檢測病情，加強自我生活護理，病情變化時應及時就診。

1.3 評價指標 隨訪6個月，干預前及干預后6個月檢測甲皺微循環及療效評價。采用國產彩色微循環圖形分析儀檢測患者左手無名指甲皺微血管清晰度、管袢數、管徑、紅細胞聚集等指標。

1.4 療效判斷 痊愈:臨床癥狀完全消失，對低溫有良好的耐受性，甲皺微循環正常;顯效:無明顯癥狀，低溫耐受性好，甲皺微循環基本無異常;有效:癥狀減輕，手指可耐受低溫能力較正常低，遇冷或情緒激動仍可誘發皮色改變，甲皺微循環較前好轉;無效:癥狀無好轉。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 干預組總有效率為81.0%明顯高于對照組的57.7%，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組甲皺壁微循環情況比較 干預組甲皺壁循環情況與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2 2組甲皺壁微循環情況比較 例(%)

3 討論

結締組織病是風濕科最常見的一大類疾病，是非器官特異性的一類自身免疫性疾病，其病變基礎是血管炎和結締組織慢性炎癥。雷諾現象分為二類:一類為原發性，因無原發病，稱為雷諾病;一類為繼發性，是由其他疾病引起，稱為雷諾綜合征，其特別常見于結締組織病，幾乎所有的結締組織病均可出現雷諾現象，且可出現在其他臨床表現之前。雷諾綜合征不但累及肢體血管，也可對心肺等內臟血管造成損害，伴有雷諾綜合征的患者發生肺動脈高壓概率增高，而冠脈血管的反復痙攣也可能心臟造成損害，嚴重可引起心肌的缺血甚至發生猝死［2］。系統性紅斑狼瘡合并有雷諾綜合征患者往往提示病情嚴重，容易出現多臟器損害，其預后不良，病死率高［3］。因此結締組織病的治療同時，對雷諾綜合征的早期識別、及早發現、采取積極的綜合護理干預措施，減少雷諾現象的發生，增加毛細血管的血液供應，控制發作，對結締組織疾病的整體康復、改善其生存質量、提高其預后有重要意義［4］。

臨床上結締組織病出現不同程度雷諾綜合征的表現:即單個或多個指(趾)陣發性發白、紫紺和潮紅等，可伴有麻木和疼痛，但保暖后癥狀漸緩解，部分患者癥狀并不典型，患者自身往往不容易引起重視，甚至護理人員也常忽視。而對雷諾綜合征的綜合干預護理涉及到社會、心理、病理等各方面情況，本研究通過對患者強化健康教育、心里干預、病情觀察、皮膚護理、飲食生活干預、運動干預、用藥干預、原發病防治干預、出院指導等系列綜合護理干預措施，提高了患者對雷諾綜合征的認知水平，并使其自覺形成健康的飲食生活習慣，主動避免各種誘發因素，加強功能鍛煉、堅持服藥等。患者良好習慣的養成并持之以恒有效控制了雷諾綜合征癥狀的發作，明顯改善了其癥狀。

本研究中，6個月后對2組隨訪對比發現，干預組臨床癥狀改善的總有效率達81.0%明顯高于對照組的57.7%，差異有統計學意義(P＜0.01)。通過微循環圖形分析儀檢測患者左手無名指甲皺微循環也進一步證實，干預組的血液流變學指標的改善情況明顯優于對照組(P＜0.05或＜0.01)，也為綜合護理干預改善雷諾癥狀的癥狀提供了客觀證據。

積極對雷諾綜合征患者開展合理規范的綜合護理干預，既掌握雷諾綜合征的護理的總體原則，又結合患者的個體化特征制定有針對性的護理措施，兼顧局部和整體的護理，將病理生理與心理護理結合，可以提高患者對疾病相關知識的認知，使患者建立起自我監測病情、護理能力，顯著地改善了雷諾綜合征的預后，提高其生存質量，促進原發病的康復，降低致殘率與病死率。

1 Brown S.Diagnosis and management of patients with Raynaud＇s phenomenon.Nurs Stand，2012，26:41-46.

2 Chikura B，Moore T，Manning J，et al.Thumb Involvement in Raynaud’s phenomenon as an indicator of underlying connective tissue disease.J Rheumat，2010，37:783-786.

3 Hagihara K，Murota H，Sakata Y，et al.Lupus nephritis and Raynaud’s phenomenon are significant risk factors for vascular thrombosis in SLE patients with positive antiphospholipid antibodies.Clin Rheumatol，2008，27:345-351.

4 Herrick AL.The pathogenesis，diagnosis and treatment of Raynaud phenomenon.Nature Revi Rheumat，2102，8:469-479.