植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周中心靜脈置管在化療患者中的應(yīng)用效果對比

李 靜

(濮陽市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 河南濮陽 457001)

據(jù)統(tǒng)計，我國每年腫瘤發(fā)病率在逐年升高，1989年統(tǒng)計的發(fā)病率為184.81/10萬，而到2008年發(fā)病率已升至286.69/10萬［1］。治療惡性腫瘤的重要手段之一是靜脈化療［2］，但是濃度高、刺激性大的化療藥物常引起靜脈炎，從而導(dǎo)致藥物外滲至周圍組織引起損傷或者壞死，使化療的安全性和患者的耐受性降低。近年來臨床中出現(xiàn)完全植入式靜脈輸液港(venous access port，VAP)、經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally in serted central catheter，PICC)等多種靜脈輸液工具。PICC和VAP這兩種輸液裝置尖端置于上腔靜脈和右心房交界處，中心靜脈中的高流速、大流量血液能夠快速稀釋以及傳送藥物，因此可以減輕化療藥物對血管內(nèi)膜的損害，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。本文采用PICC和VAP兩種途徑對化療患者進行輸液治療，比較分析其應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集濮陽市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2012年7月至2013年12月收治的156例行化學(xué)治療的腫瘤患者的臨床資料，按照靜脈給藥方法的不同分為對照組(PICC，94例)和觀察組(VAP，62例)。對照組中男性患者49例，女性患者45例;年齡為18～72歲，平均(37.62±11.24)歲。觀察組中男性患者33例，女性患者29例;年齡為20～73歲，平均(37.04±11.02)歲。兩組患者性別比例、年齡、腫瘤類型等一般情況組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選條件 ①腫瘤患者，需要接受長期化學(xué)藥物治療;②外周靜脈穿刺難度較大;③患者及家屬自愿且同意置管，并簽署知情同意書;④接受常規(guī)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌。

1.3 操作方法

1.3.1 對照組:采用PICC。患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。采用美國BARD公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管(經(jīng)外周靜脈置入用)，采用超聲引導(dǎo)下改良的塞丁格技術(shù)，以肘上貴要靜脈或者肱靜脈為穿刺目標(biāo)血管，將導(dǎo)管末端置入上腔靜脈中下1/3部分，穿刺部位覆蓋無菌敷貼，X線檢查以明確導(dǎo)管置入位置。每周行0.9%氯化鈉注射液15～20 ml沖管1次，采用肝素生理鹽水進行封管處理。

1.3.2 觀察組:采用VAP。患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。采用美國BARD公司生產(chǎn)的植入式靜脈輸液港，三向瓣膜導(dǎo)管組成為注射座以及硅膠導(dǎo)管。穿刺部位皮膚行局部麻醉，以鎖骨下靜脈或者頸外靜脈為置管目標(biāo)血管，穿刺并送入導(dǎo)絲，然后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)向血管內(nèi)置入導(dǎo)管以使導(dǎo)管末端進入上腔靜脈中下1/3部分(術(shù)后行X線確認(rèn)置管效果)。采用隧道針在皮下穿刺以建立皮下隧道，將導(dǎo)管引出，剪管并與注射座連接，固定注射座并縫線固定。每30 d采用0.9%氯化鈉注射液15～20 ml行脈沖式?jīng)_管1次，100 U/ml肝素鈉封管液3～5 ml正壓封管1次。

1.4 觀察指標(biāo) 對兩組患者導(dǎo)管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)為:①滲漏，即輸液時藥液滲漏至血管外周圍組織中，伴有局部發(fā)紅、腫痛;②堵塞，即輸液速度明顯降低，滴速＜40滴/min，或者完全停止，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到患者靜脈血，沖管阻力較大或沖管液根本不能注入;③感染，即穿刺點出現(xiàn)紅腫、疼痛，甚至流出膿性分泌物，拔管后將導(dǎo)管尖端和血液標(biāo)本進行培養(yǎng)證實為細(xì)菌感染;④尖端異位，即復(fù)查X線示導(dǎo)管尖端不在右心房和上腔靜脈交界處。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，定量資料用()表示，組間比較采用t檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時間 隨訪12個月，觀察組患者導(dǎo)管留置時間為28 ～364 d，平均(197.64 ±96.73)d;對照組患者導(dǎo)管留置時間為 7～203 d，平均(95.01±34.23)d。觀察組患者導(dǎo)管留置時間明顯較對照組長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.022，P ＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，對照組為14.90%;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.536，P＜0.05)。具體見表 1。

3 討論

近年來臨床上常用的可長期留置的深靜脈導(dǎo)管置入方式有植入式靜脈輸液港(VAP)和經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，它們的導(dǎo)管末端放置于右心房和上腔靜脈交界處，血流可迅速稀釋和輸送藥物，從而有利于化療藥物、血制品、靜脈營養(yǎng)的輸注，也為采集血標(biāo)本以及搶救危重癥提供了一條理想的治療方式［3］。

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

VAP是一種完全植入皮下而無外露部分的靜脈輸液裝置，因此患者或家屬不能自行拔除，并且靜脈內(nèi)導(dǎo)管的走行距離較短，并發(fā)癥少，所以可以留置較長時間。而肘部有外露導(dǎo)管的PICC患者常因不配合或老年癡呆自行拔除導(dǎo)管，并且其在靜脈內(nèi)走行距離長，故上肢血管靜脈炎或靜脈血栓發(fā)生率較高，使導(dǎo)管留置時間明顯縮短。

由于PICC靜脈內(nèi)走行距離較長，導(dǎo)管外露部分容易受到牽拉及污染，上肢被壓迫的機會也較多，同時劇烈咳嗽可引起血液反向流動，從而易造成血栓形成。血液反流或老年人血液黏稠度升高主要造成血液性堵管;導(dǎo)管較細(xì)、沖管封管操作不規(guī)范、藥物的不合理配伍、長期輸注腸外營養(yǎng)制品或者血液制品主要造成非血液性堵管。在采血、輸血、輸注化療藥物或胃腸外營養(yǎng)藥物等后進行沖管及封管才能有效防止導(dǎo)管堵塞，其中脈沖式正壓封管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞［4-5］。PICC的導(dǎo)管滲漏原因主要出現(xiàn)在穿刺方法、導(dǎo)管維護、纖維蛋白鞘形成或患者自身疾病等方面，并且是在使用一段時間后才出現(xiàn)［6］。而VAP藥物外滲主要是注藥時針頭脫位或是從輸液港穿刺膜拔出針頭時出現(xiàn)，有研究報道VAP發(fā)生藥物外滲的概率約為3% ～6%［7］。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生主要是由于位于插管處皮膚的細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管路徑轉(zhuǎn)移到皮下乃至血管內(nèi)造成的，目前我國其發(fā)生率約為2.6% ～7.4%［8］。微生物可能會在抽血、輸液、沖管等操作過程中進入管道，而PICC最常見的感染來自于接頭濾器處的操作［9］。對于可能存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的PICC患者，應(yīng)當(dāng)分別抽取導(dǎo)液管和外周靜脈中的血液進行培養(yǎng)，若為陽性，則發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性很大。

本研究通過采用PICC和VAP兩種途徑對化療患者進行輸液治療，比較分析其應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，VAP組導(dǎo)管留置平均時間為(197.64±96.73)d，明顯較PICC組長;導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.19%，明顯低于PICC組(P＜0.05)。該結(jié)果表明，與經(jīng)外周中心靜脈置管相比，植入式靜脈輸液港可顯著延長化療患者導(dǎo)管留置時間并減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣使用。

［1］陳萬青，鄭榮壽，曾紅梅，等.1989-2008年中國惡性腫瘤發(fā)病趨勢分析［J］.中華腫瘤雜志，2012，34(7):517-524.

［2］嚴(yán)朝嫻，辛明珠，高瑞珍，等.門診化療患者對化療知識需求調(diào)查分析［J］.南方護理學(xué)報，2004，11(1):7-8.

［3］何越，孫艷萍，李寧，等.血液惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較［J］.中華護理雜志，2012，47(11):1001-1003.

［4］Gonda S J，Li R.Principles of subcutaneous port placement［J］.Tech Vasc Radiol，2011，14(4):198-203.

［5］Goossens G A，Stas M，Moons P.Management of functional complications of totally implantable venous access devices by an advanced practice nursing team:5 years of clinical experience［J］.Eur J Oncol Nurs，2012，16(5):465-471.

［6］申屠英琴，趙銳祎，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2011，46(2):131-132.

［7］Schwarz R E，Groeger J S，Coit D G.Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients:a prospective analysis［J］.Cancer，1997，79(8):1635-1640.

［8］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43(2):134.

［9］姚莉芳.PICC導(dǎo)管相關(guān)血行感染的原因分析預(yù)防及護理研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9):1441-1443.