超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管術在梗阻性黃疸治療中的價值

陳 宇，羅孝勇，吳 杭，陸 薇

(遂寧市中心醫院超聲科 四川遂寧 629000)

梗阻性黃疸是膽道外科疾病治療中常見的問題，膽道梗阻可引起膽管內壓力升高、膽管擴張，膽管內皮細胞通透性增加，致使膽紅素進入血液中，造成神經、心血管及泌尿系統的損害，而且引起正常的腸肝循環中斷，影響腸道的吸收功能，嚴重降低患者的生存質量［1］。超聲經皮經肝膽管穿刺引流術(percutaneous cholangial transpatie drainage，PTCD)因其微創、減黃有效，已經逐漸成為當前臨床治療晚期惡性梗阻性黃疸疾病的首選姑息性治療方法之一［2］。隨著超聲儀器的發展和超聲介入診療技術的進步，PTCD可以不再依賴膽管X線造影而直接在超聲引導下完成，從而使該技術變得更加簡便、安全［3］，對左右肝管匯合部位梗阻性黃疸較ERCP更具優勢［4］。對64例惡性腫瘤及膽道結石等導致的梗阻性黃疸的患者進行彩色多普勒超聲引導下經皮經肝膽管置管引流術，將治療結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2013年12月遂寧市中心醫院64例因惡性腫瘤及膽道結石而致膽道梗阻的患者。男47例，女17例，其中惡性腫瘤58例，膽道結石6例，年齡23～87歲，平均65.3歲。超聲、CT均顯示肝內膽管明顯擴張，管徑范圍5～22 mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:使用百勝DU6型，PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式腹部二維探頭，頻率2～5 MHz，穿刺器具采用凌捷醫療器械有限公司生產的8.5F無菌留置引流管。

1.2.2 研究方法:術前常規檢查血常規、出凝血時間，評估一般情況。患者取仰臥位或左側臥位，探頭掃查，首先二維超聲探測膽管梗阻部位和膽管擴張程度，再使用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察目標膽管與周圍血管的關系，以確定穿刺點:此處采用2點法，于體表定2個點，第一個點是體表穿刺點，此點到目標膽管的穿刺路徑要避開較大血管、膽囊等重要臟器及腫瘤;第二個點是探頭主要放置點，定此點目的是避開肋骨、腸道及胸腔氣體干擾，避免穿刺過程中因肋骨或氣體干擾導致穿刺針顯示不清。局部常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用尖頭手術刀在體表穿刺點劃一長度約3 mm小口，將套筒針先穿到腹壁深層，囑患者暫時屏氣，將目標膽管短軸顯示以提高穿刺成功率，將帶管針經皮經肝穿刺進入預選膽管內，確定針尖進入膽管后，拔出針心，膽管壓力高時膽汁即刻涌出或用5 ml注射器輕輕抽吸有膽汁流出，將針體輕微壓向體表，使PTCD針長軸與膽管成銳角，隨即緩慢撤出鋼針，送入引流管，超聲可顯示引流管細“=”狀光帶反射，要注意引流管必須在膽管內留有一定的有效長度(在膽管內的長度＞5 cm)［5］，引流管固定于皮膚，外接引流袋。穿刺置管成功。術后禁食6～8 h，臥床24 h，觀察生命體征，記錄膽汁流量，監測置管后1周總膽紅素的變化情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，定量資料以()表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

64例患者經超聲引導下PTCD，其中第1次穿刺成功者58例，成功率90.8%，5例經第2次穿刺成功，1例置管失敗。所有置管患者引流1周后，黃疸均有不同程度的減輕。63例置管引流患者術前血清T-Bil、D-Bil水平分別為(312.43 ±31.90)μmol/L、(246.57±26.89)μmol/L，術后1 周血清 T-Bil、D-Bil水平下降到(165.32 ±23.13)μmol/L、(137.13 ±20.10)μmol/L，術前與術后比較差異有統計學意義。患者術后一般情況得到改善，腹脹、惡心、皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕。

表1 經超聲引導下行PTCD前及術后1周膽紅素水平比較(n=63，)

表1 經超聲引導下行PTCD前及術后1周膽紅素水平比較(n=63，)

注:與術前相比，*P ＜0.01，#P ＜0.05。

3 討論

超聲引導下行PTCD可以明確解除膽道梗阻，改善肝功能，減輕黃疸癥狀，為患者做進一步治療爭取機會(重度黃疸手術病死率高達20%)［6］。術前PTCD可以減低膽道內壓力，使肝細胞功能及Kuptter氏細胞功能有所恢復，可以使含有大量內毒素的膽汁引流至體外，減輕機體的內毒素血癥，從而不同程度地減少了此類患者發生肝腎綜合征、心力衰竭、呼吸衰竭等致死性并發癥的危險因素［7］。該技術主要優點有超聲引導可以動態顯示肝內膽管擴張程度及走行，為穿刺部位和路徑的選擇提供了可靠的技術保證;高分辨率彩超遠、近場分辨率好，利于肝內結構的顯示和針尖分辨，能夠看到穿刺針經過肝組織進入膽管的全過程，近乎在直視下完成操作，因而非常準確，一次成功率很高［8］，并發癥少，并無X線輻射;CDFI能區分擴張的膽管及周圍重要血管，提高了穿刺的安全性［9］;整個穿刺過程均在超聲監控下進行，尤其是監控穿刺路徑，以防穿刺針的偏離。要逐步推進，反復顫動穿刺針以標記針尖位置，保證穿刺針始終在最佳穿刺路線上，這是穿刺成功的關鍵［10］。創傷小、費用低，便于患者接受。本組64例患者進行超聲引導行PTCD，一次成功率高達90.8%，1例因其目標膽管在5 mm以下，目標膽管較細，不易進針，導致置管失敗。通過本組64例穿刺總結，可從以下幾點入手提高穿刺的準確性，減少并發癥。①選擇距離體表較近，管徑較粗、迂曲較少的膽管;②避開大血管;③穿刺針與膽管長軸的夾角＜60°為宜;④穿刺時超聲掃查膽管短軸為宜，能直接提高穿刺成功率［11］。

綜上所述，超聲引導PTCD準確率高、成功率高、手術時間短、創傷小，可以床旁施行，更便于急診、危重或高齡病人的治療，是膽道結石引起梗阻和晚期膽道惡性梗阻患者首選的膽道引流術，具有較高的臨床價值。

［1］李育濤.經皮經肝膽管置管引流術在膽道梗阻疾病中的應用［J］.中國現代醫生，2009，47(28):49 －50.

［2］陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:678.

［3］張春玲，唐寒秋.超聲引導下PTCD治療梗阻性黃疸的臨床價值［J］.醫學綜述，2011，17(20):3194.

［4］閆勝利，李慧，張玲.超聲結合X線透視引導下PTCD及膽道支架治療惡性梗阻性黃疸30例分析［J］.內蒙古醫學雜志，2011，43(11):1315－1317.

［5］朱廣慶，劉永剛，朱興.UG－PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床價值探討［J］.中國當代醫藥，2011，18(20):27－28.

［6］趙志宏，李國杰，隋秀芳.超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管引流術在惡性阻塞性黃疸疾病的臨床應用［J］.安徽醫學，2009，30(7):776－777.

［7］肖曙光，胡偉國，顧文安.應用PTC及PTCD術診治60例阻黃病人的體會［J］.醫師進修雜志，1996，19(8):15－16.

［8］鄭興學，陳治，王鵬，等.PTCD治療梗阻性黃疸137例分析［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2009，3(1):51－53.

［9］虞磊，李建平，金慧涵，等.超聲引導下PTCD治療惡性阻塞性黃疸［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(18):2220－2221.

［10］闞曉純，王欣，朱美娣.超聲引導下行PTCD治療梗阻性黃疸［J］.醫學信息，2011，24(6):3796.

［11］羅孝勇，葛明剛，陳宇，等.兩種切面超聲引導經皮經肝膽道置管引流術對比研究［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2011，8(7):1464－1469.