經椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折療效研究

耿登峰

[摘要] 目的 研究經椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的療效。 方法 選取我院2012年1月～2013年12月收治的55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者為研究對象，對其行經椎弓根釘固定治療，對治療前后Cobb角、Frankel分級等情況進行比較分析。結果 術前患者平均Cobb角（21.1±0.5）°，平均Frankel分級（2.8±0.3）級，術后半年患者Cobb角（7.0±0.2）°，平均Frankel分級（4.8±0.2）級，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，術后隨訪1年55例患者未出現明顯并發(fā)癥。結論 經椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折療效顯著，具有復位固定良好、操作簡單、重建脊柱穩(wěn)定等優(yōu)點，可作為胸腰椎不穩(wěn)定骨折的主要治療手段。

[關鍵詞] 椎弓根釘；胸腰椎不穩(wěn)定骨折；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0143-03

近年來交通事故、高處墜落等意外事件頻繁發(fā)生，導致胸腰椎骨折呈現較高病發(fā)率、較高致殘率等特點[1]。胸腰椎不穩(wěn)定骨折常會引起不同程度的脊髓神經損傷，若治療不當輕者導致功能障礙，重者癱瘓，給患者及其家庭帶來不幸及經濟負擔[2]。隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展和椎弓根釘內固定系統(tǒng)的不斷升級，胸腰椎不穩(wěn)定骨折治療效果明顯提高，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。本研究對我院2012年1月～2013年12月收治的55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者行經椎弓根釘固定治療，效果顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月～2013年12月收治的55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者為研究對象，所有患者均滿足手術適應證：骨折后凸成角在25°以上，椎體高度小于50%，伴有神經損傷癥狀，經CT等影像學檢查確診為胸腰椎不穩(wěn)定骨折，排除肝腎功能嚴重障礙、精神異常等患者[4]。男38例，女17例，年齡21～54歲，平均（40.2±3.1）歲。骨折原因：車禍15例，高處墜落30例，重物砸傷10例。骨折類型：骨折脫位型11例，壓縮型骨折11例，Chance型骨折3例，爆裂性骨折30例。骨折節(jié)段：L1 25例，L2 5例，L3 5例，T11 4例，T12 16例。手術適應證：本組患者骨折處后凸成角超過30°；CT掃描下骨折碎塊入椎管30%～50%。

1.2 手術方法

本組患者在行后路切開復位、椎弓根釘系統(tǒng)內固定術前均行X線、CT等檢查，了解患者骨折部位、骨折移位情況、骨折大小、Cobb角等情況。并經MRI檢查了解患者脊髓損傷程度。

本組患者均行后路切開復位、椎弓根釘系統(tǒng)內固定術，手術操作方法如下：幫助患者選取俯臥位，注意讓患者腹部懸空，采取硬膜外麻醉方式。從損傷椎體開始，后路正中入路切口，把骨折椎體及其上下椎體的椎板、關節(jié)突及橫突充分暴露。對經CT檢查骨折碎塊入椎管的爆裂性骨折患者來說，要減壓損傷椎體椎板，徹底有效清除碎骨片、韌帶、血腫等影響脊髓及神經根的相關因素，同時檢查脊髓及神經根損傷情況。如果存在脫位現象，手術醫(yī)師要適當提拉脫位上下位處脊椎，而助手要配合進行上下對抗牽引工作，復位脊椎解剖序列。根據脊椎棘突、椎弓根及椎體平面的關系確定椎弓根釘進釘點。對于胸椎骨折患者來說，進釘點為小關節(jié)面下緣距離關節(jié)面中線外側3mm處，對于腰椎骨折患者來說，進釘點為橫突中心水平線與上關節(jié)突縱軸線的交點。先把一些骨皮質給咬除，用0.5克氏針稍微敲打，若存在對抗感，則要適當調整進針方向，將克氏針打進椎弓根3cm處時，若仍然存在對抗感的堅質骨，表明進針正確，C型臂下順著克氏針鉆孔，深度為3.5cm左右，然后利用細克氏針探索椎弓根孔壁周圍情況（如果是骨質，說明位置正確），按照鉆孔方向把椎弓根螺釘擰入，且固定于棒上，復位并固定脊椎。C型臂X線機下檢查椎體復位情況、螺釘長度及方向等，保證椎弓根釘進針深度及方向正確，復位固定良好。手術完成后留置引流管，關閉創(chuàng)口。術后根據患者情況給予抗生素藥物、脫水、營養(yǎng)神經藥物等治療，術后1～2d內拔掉引流管。指導患者適當進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術前、術后半年對患者行X線、CT等檢查，了解術后骨折復位情況及骨折復位丟失情況。同時比較分析手術治療前后Cobb角、Frankel分級等情況。其中Frankel分級有五個等級：A級：患者損傷水平以下感覺運動完全喪失；B級：有部分感覺，但不能隨意運動；C級：有感覺，但殘留部分運動沒有實用價值；D級：存在感覺運動，伴有神經損傷表現及體征；E級：正常。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對治療各項記錄數據進行整理和分析，計量資料采取均數±標準差表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪1年，55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者均隨訪到，無一例失訪。術后半年患者平均Cobb角、平均鄰椎前間隙高度及平均Frankel分級明顯優(yōu)于手術前，t值分別為82.80、-13.21、-17.54，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，隨訪期間本組患者沒有出現螺釘彎曲、螺釘松動等并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎不穩(wěn)定骨折后常伴有不同程度的脊髓神經損傷，這主要是因為脊柱胸腰段分布在相對固定胸椎及相對活動腰椎轉折處，同時它還是后凸胸椎及前凸腰椎的連接部位。目前臨床上胸腰椎不穩(wěn)定骨折類型主要有四類[5]：①壓縮性骨折。此類骨折一般比較穩(wěn)定，且沒有傷害到神經功能，大多數壓縮性骨折可采取非手術治療，若治療過程中出現嚴重畸形或神經功能障礙，則建議行手術治療。對于椎體高度喪失超過50%、后凸傷椎超過20%或連續(xù)多發(fā)壓縮骨折患者來說，一般存在后柱韌帶結構破壞等癥狀，則最好行手術治療。②Chance型骨折（即屈曲牽張性骨折）。手術適應證：腰椎后凸在12°及以上，提示存在潛在不穩(wěn)定因素，腰椎后凸在19°及以上，提示存在絕對不穩(wěn)定因素；棘突間距超過20mm（包括20mm），提示存在潛在不穩(wěn)定因素，棘突間距超過33mm（包括33mm），提示存在絕對不穩(wěn)定因素[6]。③爆裂性骨折。對未出現神經損傷的爆裂性骨折患者來說，當椎體后凸超過20°、椎體高度喪失超過50%或椎管內占位超過50%，則要采取減壓復位固定手術治療[7，8]。④骨折脫位型。此類骨折形式最不穩(wěn)定，經常引發(fā)不同程度的神經功能障礙，一般采取手術治療[9]。本組患者壓縮性骨折11例（20%），Chance型骨折3例（5.45%），爆裂性骨折30例（54.55%），骨折脫位型11例（20%）。endprint

目前臨床上治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的主要手段為椎弓根釘治療，且治療關鍵在于糾正后凸成角畸形及接觸骨折塊壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。這與胸腰椎不穩(wěn)定骨折特性有關——不同程度后凸畸形、椎體部分骨折塊進入椎管或不同程度的脊髓神經損傷等。若不處理上述問題，會出現代償性曲度變化、加重脊髓損傷等病變，嚴重時致殘，影響患者生存質量。為此采取脊柱重建、切開復位內固定手術對修復神經功能、降低并發(fā)癥具有十分重要的意義[10]。隨著椎弓根釘系統(tǒng)的不斷發(fā)展和進步，經椎弓根釘固定手術在胸腰椎不穩(wěn)定骨折治療中得到廣泛的應用，隨之對手術操作者提出更高的要求——手術技術高超且熟悉胸腰椎解剖結構。胸腰椎不穩(wěn)定骨折易合并其他損傷，相關文獻表明傷后72 h內為最佳手術時機。椎弓根釘固定術入路方式不同效果也不一樣，本組采取行后路切開復位、椎弓根釘系統(tǒng)內固定術。該手術方式主要優(yōu)點如下：①固定融合一個節(jié)段便可，盡可能減少脊柱運動節(jié)段丟失率、相鄰節(jié)段椎體不穩(wěn)率及退變率。②把椎弓根釘準確擰入損傷椎體中，縱向適當撐開，可有效恢復椎體高度。③縱向連接距離相對較短，能減少螺釘應力負荷，嚴格控制術后矯正丟失率。④手術創(chuàng)傷小，術后恢復快。但在行后路椎弓根釘固定術過程中要注意以下問題：充分暴露損傷椎體及相應部位（上下椎體的椎板、關節(jié)突及橫突）后，重點做好椎弓根釘進釘點選擇工作：對胸椎骨折患者來說，進釘點為小關節(jié)面下緣距離關節(jié)面中線外側3mm處，對腰椎骨折患者來說，進釘點為橫突中心水平線與上關節(jié)突縱軸線的交點。若伴有脫位，助手和主刀醫(yī)師合力完成上下對抗牽引及提拉脫位脊椎工作，復位脊椎。該做法不僅可以解決器械力量不夠問題，而且便于確定鉆孔點及方向。此外，在手術過程中要充分利用C型臂X線機透視確定進釘位置，盡可能保證置入椎弓根釘一次性成功。

莫長勇[11]對65例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者采取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療，術前ASIA分級中A級患者9例（13.85%），B級患者10例（15.38%），C級患者12例（18.46%），D級患者19例（29.23%），E級患者15例（23.08%），術后1年A級患者5例（7.69%），B級患者6例（9.23%），C級患者7例（10.77%），D級患者7例（10.77%），E級患者9例（13.85%）。劉濤等[12]對133例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者采取經椎弓根系統(tǒng)治療，平均隨訪16個月，所有患者無一例失訪，椎體前緣平均高度從術前的45%上升到術后的95%，Cobb角從術前的20°下降到術后的1°，植骨融合率為98.4%，斷釘、螺釘松動發(fā)生率為1.50%（2/133）。本研究對我院55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者行經椎弓根釘固定治療，術后半年平均Cobb角、平均Frankel分級較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折效果顯著，能有效糾正后凸畸形，結果與莫長勇[11]、劉濤等[12]基本一致。

綜上所述，經椎弓根釘固定治療具有復位固定良好、重建脊柱穩(wěn)定性、術后恢復快等優(yōu)點，可作為胸腰椎不穩(wěn)定骨折的主要治療手段。

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（收稿日期：2014-04-09）endprint