誘導時小劑量右美托咪定防治腹腔鏡術后躁動

高竑野++++++黃雍霞

[摘要] 目的 研究在誘導同時復合小劑量右美托咪定短時間小劑量泵入對防止腹腔鏡術后躁動的有效性。 方法 選40例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～70歲腹腔鏡下行膽囊切除、宮外孕、卵巢囊腫切除術等手術時間約30 min的患者隨機分為兩組D組和N組。D組在誘導同時輔以右美托咪定（0.5～0.8）μg/（kg·h），泵注10～15 min停，總量不超過50 μg；N組常規誘導用藥，觀察兩組患者術后拔管時間、Riker鎮靜和躁動評分（SAS）、躁動發生率的差別。結果 兩組拔管時間沒有明顯差異（P>0.05），D組的Riker鎮靜和躁動評分（SAS）分值明顯低于N組（P<0.05），D組的躁動發生率明顯低于N組（P<0.05）。結論 在誘導同時輔以小劑量短時間右美托咪定可以有效防止腹腔鏡術后躁動。

[關鍵詞] 誘導時；小劑量；短時間；右美托咪定；腹腔鏡術后；躁動

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0119-03

腹腔鏡手術目前應用越來越多，操作也越來越熟練，本院腹腔鏡下膽囊切除術、宮外孕手術、卵巢囊腫手術等的手術時間一般在30 min左右，時間較短，但術中氣腹、手術牽拉未有減少，對麻醉要求的難度大大增加：要求既要有足夠的麻醉深度又要在術后能夠蘇醒迅速，尤其在基層醫院沒有足夠的復蘇室設備和人員的情況下麻醉平穩而蘇醒迅速尤其顯得重要。如果為能蘇醒迅速而鎮靜鎮痛藥給予不足會使得患者因術中氣腹、術后牽涉痛、惡心嘔吐等不適造成患者術后躁動大大增加[1]，增加了麻醉風險；但如果為了減輕術后躁動而增加了術中鎮靜鎮痛藥用量往往又會使患者蘇醒緩慢、拔管時間延遲、拔管后嗜睡等，也增加麻醉風險及工作量。近年來廣泛使用的右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，能作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體，起效快，作用時間短、兼具有鎮靜、鎮痛作用、且無呼吸抑制作用，據報道應用于術中防止術后躁動有明顯效果，但如應用的劑量過大、速度過快、持續時間過長往往會出現高血壓、低血壓、心動過緩、蘇醒延遲等不良反應[2]。右美托咪定在腹腔鏡中的應用的時間、方法、劑量報道不一，或在手術開始后應用，結束前30 min停藥；或在術后應用10 min等，在手術時間約為30 min的腹腔鏡手術在操作上不是最適宜。本研究的目的是觀察在誘導同時給予小劑量右美托咪定（0.5～0.8） μg/kg·h，持續10～15 min，總量不超過50 μg，對防止術后躁動是否有效，使之既能適合短時間腹腔鏡手術，又能不干擾麻醉的進程[3]。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇 2011年7月～2013年12月在本院擇期行腹腔鏡手術且無嚴重的高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者40例，其中膽囊切除術20例，卵巢囊腫切除12例，宮外孕輸卵管切除8例，年齡20～70歲，體重45～85 kg，ASAI～II級，隨時間先后分為兩組：D組（研究組）20例，年齡（47.3±5.4）歲，男女各10例； N組（對照組）20例，年齡（48.0±6.3）歲，男女各10例，兩組的年齡、性別等基本資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2用藥方法

兩組的誘導用藥均為常規使用芬太尼（2～4）μg/kg、丙泊酚（1.5～2.0） mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管。D組在誘導給藥開始時即予右美托咪定（0.5～0.8） μg/（kg·h），持續泵注10～15 min，總量不超過50 μg，術中予七氟醚1.5%～3%吸入維持，術中芬太尼用量為（4～6） μg/kg，根據術中血壓心率變化調整七氟醚和芬太尼的劑量；N組不用右美托咪定，誘導和術中維持的用藥方法同D組，術中亦根據血壓心率變化調整七氟醚與芬太尼的用量，兩組均在標本切下后減低七氟醚的吸入濃度，標本取出、止血完成后立即停用七氟醚，術畢觀察兩組的蘇醒及拔管時間，蘇醒程度及蘇醒后躁動發生率有無區別。

1.3 觀察指標

①手術結束到拔管的時間（min）；②拔管后Riker鎮靜和躁動評分（SAS）（1分為不能喚醒，惡性刺激無反應，不能交流及服從指令；2分為非常鎮靜，對軀體刺激有反應，不能交流與服從，有自主運動；3分為鎮靜、嗜睡，語言和輕輕搖動可喚醒并能服從指令，但又迅即入睡；4分為安靜合作，容易喚醒，服從指令；5分為躁動、焦慮或身體躁動，經勸阻可安靜；6分為非常躁動、需要保護性束縛及反復提示勸阻；7分為危險躁動拉拽導管，輾轉掙扎，試圖翻越欄桿等）；③躁動發生率（%）（SAS評分5分以上即為躁動）。

1.4 統計學分析

應用SPSS19.0軟件進行分析，計量數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間：D組為（33.2±7.8）min，N組為（34.5±6.3）min，無顯著性差異（P>0.05）； 兩組拔管時間D組（15.5±2.3）min，N組（15.7±5.4）min，無顯著性差異（P>0.05）；SAS評分：D組（3.70±0.88）鎮靜程度評分低于N組（5.17±0.64），有顯著性差異（P<0.05）；D組躁動發生率（15%）低于N組（60%），差異有顯著性（P<0.05），見表1。

3 討論

躁動是意識障礙的一種表現，可表現為煩躁不安、沒有方向感、難于交流、不服從指令等等，全麻后躁動的原因可能是由于皮質蘇醒過快而皮質下中樞部分抑制致大腦功能不協調所致，誘因有很多，比如疼痛、藥物殘留、二氧化碳蓄積等[3]。

腹腔鏡下膽囊切除術、宮外孕輸卵管切除術、卵巢囊腫切除術等手術時間較短（均大約30min），術中氣腹、牽拉等刺激較大，在麻醉處理上深度要夠，為配合手術時間蘇醒也要快，因此術后躁動難免會增多，因此大大增加了麻醉工作量和風險。endprint

右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體起效快，作用時間短，兼具有鎮靜、鎮痛作用且無呼吸抑制作用，使蘇醒期大腦功能恢復協調[4]，是目前報道過的最為有效且能安全地降低躁動發生率的藥物，目前被廣泛應用于各類手術麻醉中，其使用方法各異，如手術結束前30 min予右美托咪定0.8 μg/kg[5]、全麻誘導前30 min予右美托咪定1μg/kg10 min內注入[6]、關腹后予右美托咪定0.5 μg/kg輸注10 min[7]等，因為所研究的腹腔鏡手術時間較短，手術過程僅30 min左右，以上用藥方法顯得過于復雜繁瑣，均不甚適合。如果短時間內用到上述劑量會使劑量過大且持續時間長，往往可致高血壓、低血壓、心動過緩、蘇醒延遲等不良反應[8]。

本研究中為了適應短時間腹腔鏡手術的特點采用在誘導同時加用泵注小劑量右美托咪定（0.5～0.8） μg/（kg·h）、持續短時間10～15 min的總量不超過50 μg的用藥方法，未使用負荷劑量，與誘導基本同步，未另占用時間。微小的劑量、緩慢的速度有效避免了高血壓、低血壓、心動過緩等副作用的發生[9]。右美托咪定與其他鎮靜催眠藥的作用機制不同，可產生自然非動眼睡眠。靜脈泵注右美托咪定后，分布半衰期（t1/2α）約6 min，消除半衰期（t1/2β）約2 h，時量相關半衰期（t1/2CS）隨輸注時間增加顯著延長，若持續輸注10 min，則t1/2CS為4 min。靜脈泵注負荷劑量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效時間為10～15 min（從剛給藥算起）。雖然未給予負荷劑量，本研究觀察到的結果顯示仍有明顯的鎮靜作用，可能是因為復合的全麻藥物丙泊酚、七氟醚和芬太尼的殘留作用加強了小劑量右美托咪定的鎮靜效果。右美托咪定臨床應用指南中指出：麻醉蘇醒后給予右美托咪定或將其他鎮靜催眠藥和（或）麻醉性鎮痛藥換成右美托咪定時，無需給予負荷劑量[10]。這從另一個角度佐證了在復合其他麻醉鎮靜鎮痛藥時不用負荷劑量右美托咪定也能有效。誘導和麻醉過程中復合了全麻藥物，有其它全麻藥的鎮靜基礎存在，再加上右美托咪定的起效時間為10～15 min，而作用高峰時間為25～30 min，即使只泵注了10～15 min，藥物的作用也已顯現[11]，其作用時間點與腹腔鏡下膽囊切除術、宮外孕輸卵管切除手術、卵巢囊腫切除等手術時間契合，手術結束正好右美托咪定的作用高峰將過，既起到一定的鎮靜作用，又避免了鎮靜過度，有效地減少躁動的發生。D組患者手術結束后大部分（17/20）呼之能應，拔管配合比較好，拔管后躁動的發生率明顯降低，印證了上述理論，有效降低了麻醉蘇醒期的風險，相比于其他用藥的方式方法，這種用藥方式顯得更加簡單有效，又不額外占用麻醉時間，適合應用于時間較短的腹腔鏡手術中。

綜上所述在誘導時復合使用短時間泵注小劑量右美托咪定對防止短時間腹腔鏡手術術后的躁動不失為一種簡單有效且安全的用藥方法。

[參考文獻]

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[11] 李民，張利萍，吳新民. 右美托咪定在臨床麻醉中應用的研究進展[J]. 中國臨床藥理學，2007，23（6）：466-470.

（收稿日期：2014-02-26）endprint