纖維支氣管鏡聯合機械通氣序貫治療老年COPD嚴重呼吸衰竭的臨床研究

王文斌 陳杰明

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡聯合機械通氣序貫治療老年COPD嚴重呼吸衰竭的臨床效果。 方法 選擇我科收治的116例老年COPD嚴重呼吸衰竭患者，隨機分為纖維支氣管鏡聯合機械通氣序貫治療組（簡稱觀察組）以及單純機械通氣序貫治療組（簡稱對照組），每組各58例。觀察兩組患者的臨床療效，機械通氣治療后的相關指標以及切換時間窗時的血氣分析指標。 結果 觀察組患者有效率84.48%，優于對照組有效率70.69%，差異具有統計學意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組的有創機械通氣時間、總機械通氣時間、呼吸衰竭糾正時間、感染控制窗出現時間、住院時間以及PaCO2均降低明顯，PaO2和pH值則升高明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 纖維支氣管鏡聯合機械通氣序貫治療老年COPD嚴重呼吸衰竭，可有效改善患者臨床癥狀，縮短機械通氣時間，提高療效，具有臨床推廣價值。

[關鍵詞] COPD；呼吸衰竭；纖維支氣管鏡；機械通氣；序貫治療；老年；臨床研究

[中圖分類號] R563.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-161-03

Clinical analysis of treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation

WANG Wenbin CHEN Jieming

Department of Critical Care Medicine，the Second People's Hospital of Baoan District，Shenzhen 518100，China

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation. Methods Selected 116 cases senile COPD severe respiratory failure patients who were treated in our department，randomly divided them into branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation treatment group （short for observation group） and simple sequential mechanical ventilation treatment group （short for control group），58 cases in each group.Two group patients' clinical curative effects were observed.After treated by mechanical ventilation，relevant indexes and the index of blood gas analysis when switch time window were observed. Results Observation group patients' effective rate was 84.48%， better than control group's 70.69%，the differences had statistical significances （P<0.05）.Compared with control group，observation group's invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time， correcting respiratory failure time， infection control window appear time，hospital length of stay and PaCO2 all obviously decreased，PaO2 and pH values all obviously increased，the differences had statistical significances（P<0.05）. Conclusion Treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation can effectively improve patients' clinical symptoms， shorten mechanical ventilation time，improve therapeutic efficacy， have clinical extend value.

[Key words] COPD；Respiratory failure；Branchofiberoscope；Mechanical ventilation；Sequential treatment； Senile；Clinical analysis

慢性阻塞性肺病（COPD）作為呼吸內科ICU常見疾患之一，多發于老年人群，且因肺部感染出現嚴重呼吸衰竭并發癥者約占90%左右[1-2]，多由于分泌物持續增多而導致嚴重堵塞呼吸道，加速患者病情惡化，致死率較高，目前，臨床治療多以機械通氣為主，如何最大程度上降低痰液淤積，從而更好的保障氣道通暢已成為治療的關鍵[3-4]。故而，探討老年COPD嚴重呼吸衰竭患者的有效治療措施是呼吸內科醫務人員需要解決的難題之一。我科在總結多年臨床經驗的基礎上，對于本病患者予以纖維支氣管鏡聯合機械通氣的序貫治療，效果甚佳，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：（1）年齡：≥50歲；（2）符合第7版《內科學》中關于慢性呼吸衰竭的診斷標準；（3）患者意識清醒，認知功能正常，知曉研究內容，簽署知情同意書。排除標準：（1）有其他嚴重肺部疾患者；（2）有嚴重精神疾患者；（3）不符合機械通氣指征者；（4）依從性差，中途退出者。根據上述標準，將2011年4月～2014年4月我科收治的116例老年COPD嚴重呼吸衰竭患者作為研究對象，納入研究。

1.2 一般資料

所有患者中男62例，女54例；年齡52～78歲，平均（63.5±1.8）歲；病程5～12年，平均（7.2±1.5）年；癥狀：所有患者均出現咯黃色痰、氣促、呼吸頻率高于30次/min；實驗室檢查：胸部X線片提示單側有片狀陰影者78例，有雙側片狀陰影者38例。

1.3 病例分組

按照臨床前瞻性研究原則，將所有患者隨機-平行分為兩組，即：纖維支氣管鏡聯合機械通氣序貫治療組（簡稱觀察組）以及單純機械通氣序貫治療組（簡稱對照組），每組各58例。兩組患者的性別、年齡等基線資料，經統計學分析，差異無統計學意義，具有較好可比性。

1.4 治療措施

基礎治療：對所有患者予以抗感染、祛痰、引流氣道分泌物以及擴張支氣管等治療措施，監測生命體征，定期檢測動脈血氣分析，三大常規及肝腎功能，同時，反復進行深部痰培養，以根據藥敏結果更好的選擇抗生素。

對照組：采用輔助-控制機械通氣（瑞典哈美頓公司，伽利略兼容兼壓型），36h之內若肺性腦病癥狀減輕，可改為同步間歇指令通氣加壓力支持方式，同時根據患者自身的通氣狀況以及血氣分析結果，對吸氧濃度等進行調整，予以常規吸痰，待患者的SIMV呼吸頻率降至12次/min以下，PEEP水平降至5cm H2O以下，可將氣管內的導管拔出，改用BiPAP呼吸機（美國偉康公司）進行無創通氣治療，采用S/T通氣模式，逐步調整呼吸頻率、吸氣壓等，2次/d，6h/次，通氣過程中予以短暫休息20min，以便患者進食和排痰。待患者的病情好轉后逐步下調各項參數，而后逐漸縮短通氣時間，延長停機時間，直至呼吸肌得到恢復則可以完全撤機。

治療組：在“對照組”治療措施的基礎上，加用纖維支氣管鏡聯合有創無創機械通氣序貫治療措施。

1.5 觀察指標

兩組患者機械通氣治療后的相關指標，主要包括有創機械通氣時間、總機械通氣時間、呼吸衰竭糾正時間、感染控制窗出現時間以及住院時間。

兩組患者切換時間窗時的血氣分析指標，主要包括PaCO2、PaO2和pH值變化情況。

1.6 療效判定標準[5]

根據治療后患者主要癥狀、體征以及實驗室檢查情況進行判定，依次分為有效、無效以及死亡，其中有效者為主要癥狀如咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀消失或減輕，體溫恢復正常，體征為肺部啰音減小，實驗室檢查結果如血常規示白細胞計數降低明顯，血氣分析趨近正常，胸片示肺部炎癥陰影有吸收，可撤機，反之則為無效。

1.7 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件對本研究中的所有數據進行整理與分析，計量資料采用（）表示，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者有效率84.48%，對照組有效率70.69%，兩組比較，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（x2=4.25，P=0.025）。結果見表1。

3 討論

COPD合并呼吸衰竭者常見于老年患者之中，此類人群多由于基礎疾病較多，常可見營養不良，中樞神經系統嚴重受到抑制，以及呼吸肌過度疲勞而導致無力咯痰，而分泌物的持續增多，導致其潴留于支氣管內，阻塞氣流，進而誘發呼吸道感染，同時又可加重呼吸衰竭及呼吸肌疲勞，使得患者的病情呈現進行性加重，直至死亡[6-7]，近年來，國內外研究者多采用有創聯合無創的序貫機械通氣治療本癥，效果甚佳，其原因可能與該措施較好的緩解了痰液阻塞的問題，進而可較好的對于肺感染、通氣功能不全等問題進行了控制，保障了氧氣的充足供給和機體的正常代謝，從而為更好的解決呼吸肌疲勞提供了可能[8-9]；同時，當患者的肺部感染得到較好的控制后，營養不良與呼吸肌疲勞則在較短時間內不容易恢復[10]，故而既往的通氣模式與撤機方法無法滿足此類患者的通氣要求，需要機械通氣輔助進行呼吸，從而盡可能的避免撤機失敗和再次助插管上機的可能性，故，有創與無創序貫治療的機械通氣模式，可較好的解決呼吸肌疲勞與通氣功能不佳的狀況[5]，本研究中可見，觀察組的有效率優于對照組，結果與前述研究相契合。

COPD的病變多以小氣道為主，故而常規吸痰較難將支氣管及以下的深部痰液吸出，以致于相當一部分患者的呼吸道阻塞以及肺部感染反復發生，進而使得呼吸肌疲勞較難恢復，導致脫機困難與撤機失敗[11-12]，本研究中采用的纖維支氣管下進行氣道內痰液及分泌物的吸出，可較好的保障呼吸道的通暢，使得通氣功能得以逆轉，有效控制感染，研究結果亦證實：與對照組比較，觀察組的有創機械通氣時間、總機械通氣時間、呼吸衰竭糾正時間、感染控制窗出現時間、住院時間以及PaCO2均降低明顯，PaO2和pH值則升高明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上可見，纖維支氣管鏡聯合機械通氣序貫治療老年COPD嚴重呼吸衰竭，可有效改善患者臨床癥狀，遏制其病情惡化的趨勢，縮短機械通氣時間，提高療效，是安全、有效的治療措施，但是由于研究時間及精力的不足，對于該治療措施的遠期療效及生活質量的影響情況，相關資料尚在整理之中，有望今后發表。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-06-19）