老年機械通氣患者氣管切開時機與APACHEⅡ評分的相關性分析

王婷婷，黃 一，呂艷冰，沃西文△

（解放軍第324醫(yī)院：1.普外科；2.心胸外科，重慶400020）

氣管切開是應用在需要長期機械通氣患者的一種重要治療手段，可以有效地減少呼吸道無效腔，提高患者耐受性，避免因長期氣管插管造成的氣道分泌物黏稠堵塞，便于吸痰、氣管內加濕、稀釋分泌物、氣管內給藥等。但是目前對于已行機械通氣的重癥患者，選擇何時行氣管切開臨床上尚無通用標準，尤其對于老年患者，基礎情況較差，長期行機械通氣容易導致呼吸機相關性肺炎（VAP），呼吸機依賴（DVWR）等相關并發(fā)癥。本研究分析2009～2012年本院重癥監(jiān)護室（ICU）42例老年危重病患者在氣管插管后行氣管切開術，持續(xù)機械通氣的病例，探討氣管切開術時機的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院ICU 42例老年危重病患者，其中男26例，女16例，年齡60～83歲，平均（68.33±5.707）歲；胸部外傷18例，顱腦外傷10例，腹部外傷7例，重癥肺炎7例。42例患者均保留氣管插管行氣管切開，記錄其急性生理學及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）。

1.2 方法 根據(jù)患者進入ICU時的APACHEⅡ評分將其分為A組（低風險組，APACHEⅡ＜20分），B組（高風險組，APACHEⅡ＞20分），從年齡、患者病死率、氣管切開時間、VAP發(fā)生率4個方面進行統(tǒng)計學分析。預計2周以內意識不能恢復的患者，于機械通氣后第4～5天早期行氣管切開術。對于既往有呼吸道疾病史的老年患者，在氣管插管1周后行氣管切開術。術后及時吸痰、保護氣道，根據(jù)呼吸狀態(tài)、血氧監(jiān)測和定期血氣分析結果，及時調整機械通氣參數(shù)。對于意識清楚，難以耐受氣管插管，人機對抗明顯的患者，結合病情需要適時行氣管切開術。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，VAP發(fā)生率和病死率采用單因素方差分析（one－way ANOVA），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

42例患者中，VAP總發(fā)生率21.4%，8例死于多器官功能衰竭，5例死于呼吸衰竭，其余29例最終成功脫機并去除人工氣道，見表1、圖1。

表1 不同APACHEⅡ評分氣管切開時間及治療效果比較

圖1 不同APACHEⅡ評分氣管切開后治療效果直方圖

3 討 論

氣管插管的留置時間在臨床上沒有嚴格的標準可循，隨著臨床經(jīng)驗的積累，新型材質的改進，設備及技術條件的改善，護理上的優(yōu)越條件等，氣管插管的最大留置時間在不斷延長。由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)表的機械通氣臨床應用指南（2006版）中建議：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開［1］。氣管切開術的優(yōu)勢在于：（1）可以明顯減少解剖無效腔，減少呼吸功消耗；（2）方便清除氣管、支氣管分泌物，管腔堵塞的概率較小，更換套管方便；（3）患者易于耐受，較少出現(xiàn)人機對抗，可保持數(shù)月或數(shù)年。尤其對于多伴有呼吸道病史的老年患者，由于各器官功能代償能力差，機體免疫力低下，耐受力差等各種因素導致脫機困難，機械通氣時間相對較長，加上氣道分泌物較多而黏稠，不僅加重護理的難度，也增加了因痰液堵塞窒息或肺部感染的風險。對于老年患者實施氣管切開術能有效預防肺部感染等并發(fā)癥，但也同時面臨后期拔管困難、切口感染和切口愈合時間長的風險［2］。因此，是否早期行氣管切開術必須建立在對每個患者進行客觀、綜合評估的基礎上，不能一概而論。

國內外學者近幾年對于早期氣管切開術對機械通氣患者的利弊進行了大量的研究，李順榮等［3］主張對老年患者插管后5～7d行氣管切開。Moller等［4］在一項對2年185名ICU患者的回顧性研究中指出，氣管切開能夠有效地降低ICU患者“呼吸機相關性肺炎”的發(fā)病率和機械通氣持續(xù)時間。尤其對于預計需要長期機械通氣的患者，早期氣管切開能明顯減少“呼吸機相關性肺炎”的發(fā)生，因此建議對需要機械通氣超過1周的患者，在實施機械通氣后第3～7天行氣管切開術［4］。而Arabi等［5］通過對洛杉磯各醫(yī)院ICU進行的隊列調查研究，表明對于可能需要行氣管切開術的患者，早期氣管切開能明顯地減少醫(yī)療資源消耗，且并不會對患者的生存率產(chǎn)生影響。Durbin［6］認為隨著經(jīng)皮氣管切開等廣泛應用，在需要長時間機械通氣的患者中應盡早實施氣管切開，氣管切開的時機選擇仍需根據(jù)患者年齡、基礎疾病、預計通氣時間以及耐受程度等各方面進行個性化的評估。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)因其簡便可靠的特點，目前已被ICU病房普遍采用。徐文秀等［7］在對192例ICU患者的研究中發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ對低評分階段和總預測病死率偏高，而對高評分階段患者預后存在一定的指導意義。本研究將患者按APACHEⅡ評分分為低評分組和高評分組，結果發(fā)現(xiàn)低評分組老年患者在早期氣管切開的下VAP發(fā)生率和病死率明顯低于高評分組。但由于樣本量小，且老年患者是否采取氣管切開還存在心理狀況、基礎疾病、耐受性差異等諸多因素，APACHEⅡ能否作為衡量早期氣管切開的指標之一，還需進一步研究討論。綜上所述，氣管切開術對于機械通氣的老年危重患者應在對患者進行個體化綜合評估的基礎上，盡早實施，臨床工作者應根據(jù)不同的條件及患者具體病情多方面綜合考慮。

［1］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（2）：65－72.

［2］陳秀凱，王小文，秦建民，等.外科危重患者氣管切開后拔管時機選擇與失敗的臨床處理［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（2）：113.

［3］李順榮，朱樹椿.老年患者氣管切開術102例分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，1995，14（6）：354－356.

［4］Moller MG，Slaikeu JD，Bonelli P，et al.Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit［J］.Am J Surg，2005，189（3）：293－296.

［5］Arabi YM，Alhashemi JA，Tamim HM，et al.The impact of time to tracheostomy on mechanical ventilation duration，length of stay，and mortality in intensive care unit patients［J］.J Crit Care，2009，24（3）：435－440.

［6］Durbin CJ.Tracheostomy：why，when，and how？［J］.Respir Care，2010，55（8）：1056－1068.

［7］徐文秀，方理超，劉勵軍.APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分預測危重癥患者病死率的應用價值分析［J］.中國血液流變學雜志，2010（2）：245－247.