超聲消融子宮腺肌瘤后患者妊娠情況分析

羅 爽，何 敏，張 煉，何 佳△

（1.四川省遂寧市中心醫院婦產科629000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤中心400010）

子宮腺肌瘤是因子宮內膜或間質存在子宮肌層，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫或局灶病變，后者稱為子宮腺肌瘤是子宮腺肌病的一種特殊類型。子宮腺肌瘤病好發于30～50歲的婦女，發病率8.8%～31.0%，多見于育齡期，其主要表現為經量增多、經期延長、進行性痛經和不孕［1］。藥物治療僅可暫時性控制癥狀，對有保留子宮意愿或有生育需求患者，子宮切除難以接受［2－4］。因此，探索新的治療手段，滿足有生育需求的子宮腺肌瘤患者的治療要求具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2013年7月，在遂寧市中心醫院行高強度聚焦超聲（HIFU）治療有生育要求的子宮腺肌瘤患者38例。患者的痛經評估采用口述評分系統（VRS）法：0分，無痛經；1分，因痛經而喪失一定的工作效率；2分，因痛經而需要部分時間臥床并喪失工作效率；3分，因痛經需要臥床1d以上，沒有工作能力。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療設備及術前準備 采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統。治療前3d行番瀉葉及復方聚乙二醇電解質散導瀉。術前常規備皮、脫脂、脫氣、導尿并留置導尿。

1.2.2 治療 患者取俯臥位，予枸櫞酸芬太尼、咪達唑侖鎮靜、鎮痛。治療前通過機載超聲系統進行肌瘤靶區定位，以點輻照方式治療，輻照功率400W，根據患者的反應調整輻照節奏。當治療區出現滿意團塊狀灰度變化或治療區域出現整體灰度變化，彩超監測病灶內部未見血流信號時結束治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，經檢驗符合正態分布采用獨立樣本t檢驗，組間比較進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后患者月經情況、痛經程度、病灶體積變化分析治療后3個月患者經期、經量、痛經評分、腺肌瘤體積均較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；8例貧血患者血常規提示均恢復正常。

2.2 術后妊娠及分娩情況 38例患者治療后15例成功自然受孕，平均受孕率為39.5%，受孕時間6～24個月。其中已分娩7例，剖宮產3例，陰道分娩者4例。妊娠期及分娩中無先兆子宮破裂或子宮破裂發生，剖宮產術中患者子宮無明顯異常，分娩的7例患者產后胎盤自行剝離，子宮收縮可，分娩后42d復查彩超未見明顯異常。7名新生兒均為足月健康體質量兒。

2.3 妊娠患者的月經、痛經程度、腺肌瘤病灶變化分析 治療后3個月15例妊娠患者腺肌瘤體積（21.2±12.5）cm3，與未妊娠患者（33.2±14.8）cm3比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；15例妊娠患者痛經程度評分為（0.6±0.3）分，與未妊娠患者治療后痛經評分［（1.3±0.7）分］比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。15例妊娠者治療后經期、經量均恢復正常，治療3個月后15例患者血常規均恢復正常。提示子宮腺肌瘤患者經HIFU治療后成功妊娠與腺肌瘤體積縮小、痛經程度減輕及月經的恢復密切相關。

2.4 治療后妊娠與年齡的關系 38例有生育要求的子宮腺肌瘤患者，14例年齡20～30歲，16例30～40歲，8例在40歲以上；15例治療后妊娠患者平均（30.1±4.8）歲，其中10例20～30歲，4例30～35歲，1例37歲，40歲以上未有妊娠者。結果提示子宮腺肌瘤患者接受HIFU治療后，其妊娠率與年齡緊密相關，隨著年齡的增加，生育能力降低。

表2 患者治療前后月經、痛經程度、病灶體積比較分析s）

表2 患者治療前后月經、痛經程度、病灶體積比較分析s）

＊：P＜0.05，與治療前比較。

項目 治療前 治療后經期（d） 7.90±1.32 6.50±0.40＊經量（%） 100.00±0.00 56.00±17.00＊痛經（分） 2.20±0.80 0.90±0.30＊病灶大小（cm3） 50.40±18.20 31.00±14.90＊

3 討 論

子宮腺肌瘤與不孕的關系，目前尚不清楚。有學者認為子宮腺肌病與不孕無明確關系，因為其主要發生于經產婦；但部分學者通過對不孕的子宮腺肌瘤患者進行手術或者藥物治療后，部分患者成功妊娠，推測可能與術后月經的恢復、宮腔形態的恢復密切相關［5］。目前，子宮腺肌瘤進行手術切除的占10%～33%，但手術有效率僅50%，且手術僅適合于邊界清楚的子宮腺肌瘤患者［6－7］；保守治療日益受到有保留子宮意愿或有生育需求患者的青睞，但是藥物保守治療對病灶僅有暫時抑制作用，且有效率不高［4，8－10］。

HIFU是一種新的非侵入性治療技術，前期研究發現，聚焦超聲束直接作用于靶組織，造成病灶組織的凝固性壞死，阻止生長甚至使其縮小或消失，減輕或緩解病灶引起的癥狀或體征，而不損害覆蓋和相鄰的組織，在保留子宮的同時，達到治療的目的［11］。本研究結果顯示，38例患者接受 HIFU治療后，腺肌瘤體積比治療前明顯縮小（P＜0.05）；在成功妊娠的15例患者中，腺肌瘤體積較未妊娠者明顯縮小（P＜0.05）。治療后3個月，38例患者的痛經程度均較前明顯好轉（P＜0.05），其中妊娠者痛經程度明顯好于未妊娠者（P＜0.05）。此外，治療后所有經期延長、經量或貧血癥狀均較治療前好轉。根據以上結果，筆者推測接受HIFU治療的子宮腺肌瘤患者其妊娠與腺肌瘤體積縮小、痛經緩解及月經的恢復密切相關，因子宮病灶明顯縮小或消失，宮腔恢復正常形態、減少陰道異常出血等，為患者正常性生活及孕卵著床提供前提條件［12］。

傳統的肌瘤或腺肌瘤挖出術導致子宮有創傷，其子宮切口瘢痕成熟需3～6個月，瘢痕機化需要更長時間，有研究證實剖宮產術后切口2～3年切口瘢痕肌肉化程度達最佳狀態，隨著時間的延長，子宮肌肉化程度將越來越差，失去彈性，子宮良性腫瘤挖出術后，妊娠過早或過晚將均會增加子宮破裂風險［13］。因此，HIFU治療子宮腺肌瘤具有明顯的優勢，可以避免手術治療潛在的風險（手術、麻醉或感染）和可能的并發癥（子宮破裂、剖宮產率的增加）［11］。HIFU的非侵入性、無損傷、恢復快及對生育無不良影響是生育期子宮肌瘤患者接受治療的關鍵［12，14］。關于HIFU治療子宮良性腫瘤后何時妊娠最為安全，目前根據文獻報道最早為治療后3個月，患者系自然受孕，足月產3.05kg健康新生兒［15］，有主張治療8個月后妊娠［16］，本中心38例患者中35歲后患者妊娠率明顯降低，提示HIFU治療后其妊娠率與年齡密切相關。目前本中心結合患者年齡，如治療后3個月彩超示肌瘤明顯縮小或其內無明顯血流信號者（無需進行再次治療者）可受孕，妊娠期間常規產前檢查、分娩時嚴格監測產程進展，與傳統腹腔鏡腺肌瘤挖出術后避孕1年比較，HIFU治療后妊娠時間明顯提前，可以滿足35歲以上患者迫切的生育愿望。本中心經HIFU治療后妊娠的15例患者，已有7例分娩，所有患者在妊娠期、分娩過程中均出現異常不良反應，新生兒均為足月成熟兒。

綜上所述，HIFU治療子宮腺肌瘤具有非侵入性、恢復快、住院時間短、再次手術不受影響等優點，對子宮腺肌瘤且有生育要求患者可保留子宮、盡快恢復月經、對妊娠及分娩均無明顯不良影響等，是生育期子宮腺肌瘤患者的一個理想的選擇，但由于觀察例數、治療方式等的客觀限制，筆者未進行隨機對照性研究。在今后，還需進一步大樣本、長期隨訪HIFU消融腺肌瘤后對患者妊娠情況、流產、分娩方式等方面的影響。

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