腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術37例臨床分析

鄧小鳳，楊冬梅

（重慶市永川區婦幼保健院婦產科 402160）

生育年齡婦女中有25%～50%患有子宮肌瘤，80%的外科標本和解剖都有肌瘤改變的微觀證據［1］。因此，子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床治療以手術為主。在美國，每年用于子宮肌瘤的住院費用超過200億美元［2］。大子宮肌瘤多發生在欠發達地區，因為忽視，子宮肌瘤可能增長到一個很大的體積，造成手術難度和創傷增加，治療費用也相應地增加。隨著腹腔鏡技術在婦科領域的廣泛應用，一些大子宮肌瘤手術也能在腹腔鏡下順利完成，給患者提供了微創的手術機會。現回顧性分析本院2007年1月至2011年12月37例大徑線子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的臨床資料，并與同期53例大徑線子宮肌瘤經腹手術比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2011年12月，本院婦產科應用腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術，選取37例術前超聲檢查提示最大肌瘤直徑大于或等于7cm，子宮體積大于12孕周的子宮肌瘤患者為研究組，同期因肌瘤體積較大行經腹子宮肌瘤剔除術的53例為對照組。全部患者術前排除慢性心、肺功能不全等疾病。腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術占同期住院治療子宮肌瘤5.5%（37／673）。所有患者術前均行常規婦科檢查，明確肌瘤大小、數目、位置和子宮活動度；常規宮頸檢查，排除宮頸病變。有月經過多病史，超聲提示子宮內膜增厚或宮內放置節育器者，先行診斷性刮宮（同時取環），以排除子宮內膜病變。

1.2 方法

1.2.1 術前超聲檢查 明確盆腔情況，是否有其他盆腔疾病；結合婦科檢查，明確肌瘤情況，術前肌瘤徑線介于7～15cm。

表1 兩種術式臨床資料和手術參數比較

1.2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 術前陰道擦洗1～3d，清潔臍部，術前12h禁食并灌腸。全部采用氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉后取頭低臀高截石位。氣腹針在臍孔部或臍孔上方穿刺注入CO2氣體建立氣腹至腹內壓達2kPa（12mm Hg），用10mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，肌瘤過大的則行小切口后置入套管針。于左側腹部各置入第2、3套管，于右側腹部置入第4個套管針，各套管的放置點視肌瘤大小酌情偏向上腹部。腹腔鏡鏡頭置入后常規檢查子宮、附件及盆腔情況后，縮宮素20U注入子宮肌壁。經陰道放置舉宮器以操縱子宮。將舉宮器偏向一側，于宮旁宮骶韌帶上2cm處打開闊韌帶后頁，游離出子宮動靜脈，雙極電凝子宮動靜脈阻斷血流，或用絲線打活結以暫時阻斷子宮血流；同法處理對側。此時可見子宮因為缺血變成暗紫色。如果子宮上舉困難，則于闊韌帶前頁打開，游離子宮動脈。單極電鉤沿肌瘤最大徑切開包膜直達瘤體，較大肌瘤可用梭形切口。用有齒抓鉗緊夾瘤體或肌瘤牽引器牽拉瘤體，鈍銳性分離至瘤體完全剝出，基底部電凝止血。1號可吸收線間斷或連續縫合關閉瘤腔。對于穿透宮腔者，應用3／0可吸收線間斷縫合子宮內膜，關閉宮腔。于左側下腹部靠內側10mm穿刺孔，置入15mm擴展器，再置入子宮粉碎器，分次將瘤體組織粉碎取出體外。

1.2.3 開腹子宮肌瘤剔除術 采用氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉后取平臥位，按常規開腹術式進行手術。

1.2.4 術后處理和隨訪 術后常規監測體溫，預防性使用抗菌藥物3d。術后1個月、2個月、半年和1年門診隨訪婦科B超，此后每年復查1次，進行避孕和生育指導。長期隨訪術后月經情況，肌瘤復發，子宮脫垂以及妊娠情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，資料經正態性檢驗，采用χ2檢驗和非參秩和檢驗（Mann－Whitney U檢驗）進行分析，組間均數的比較采用t檢驗，計數資料中理論頻數過小的采用Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者子宮全部得以保留，子宮肌瘤剔除在完全腹腔鏡下完成28例，6例輔以腹部小切口完成手術，3例中轉開腹。研究組2例術后發熱。1例術后輸尿管腹腔瘺，行二次開腹輸尿管吻合術治愈。研究組術后3例發熱。采用Logistic回歸分析中轉開腹病例的相關因素，中轉開腹與患者年齡、肌瘤大小、肌瘤個數、手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）。與研究組比較，手術時間、術中出血量和術后病率差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后恢復時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者平均隨訪51個月（18～78個月），隨訪率100%，兩組患者術后月經正常例數和術后妊娠例數差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

子宮肌瘤臨床治療以手術為主，是否采取手術治療主要取決于患者的臨床癥狀、肌瘤生長速度及對生育的要求。一般認為，對于臨床癥狀明顯或不育不孕癥患者，肌瘤徑線大于3cm者應行手術治療［3－4］。常用的手術方式有子宮切除術和子宮肌瘤切除術，與前者比較，子宮肌瘤切除術不僅保留了患者的生育能力，維護了盆底的解剖結構的完整性，更重要的是保護了子宮生理功能。雖然子宮切除可以避免子宮肌瘤復發，避免患者面臨再次手術的可能。然而，子宮切除可導致盆底功能障礙、陰道壁膨出、內分泌紊亂及性生活受影響等相關問題。隨著人們對生活質量要求的提高，要求保留子宮的患者逐漸增多，越來越多的子宮肌瘤患者要求剔除子宮肌瘤以解除癥狀，保持子宮的完整性。

腹腔鏡手術較開腹手術具有損傷小、術后恢復快，住院時間短的特點，已經作為婦科的理想術式選擇［5－6］。但是，大徑線子宮肌瘤剔除術一直被認為難以在腹腔鏡下操作［7－8］，如鏡下分離困難，手術時間延長，圍術期出血及中轉開腹的風險等。隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進和操作技術的日益完善，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的適應證亦逐漸擴大，然而，對于腹腔鏡用于治療癥狀陽性的大肌瘤仍存有爭議［9］。對腹腔鏡手術而言，作者認為肌瘤的部位及子宮活動度比子宮大小更為重要。如位于前壁、宮底部肌瘤或明顯凸起的漿膜下肌瘤，雖然子宮體積較大，但手術比較容易，而子宮后壁、肌壁間肌瘤體積不一定很大，但手術難度和風險大，縫合亦困難［10］。因此，術前應該充分明確肌瘤的位置，評估是否能夠在腹腔鏡下順利完成手術是至關重要的［11］。

本文對37例大徑線子宮肌瘤行腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術，34例在鏡下順利完成，占91.9%。由于子宮大，肌瘤多，創面大，估計手術時間較長，術中出血較多，因而術中作者多先行子宮動脈阻斷，術中術后均無一例輸血治療。對于巨大子宮肌瘤挖除，必須通過高質量縫合，才能達到徹底止血，關閉瘤腔，對合子宮壁的目的，這也是手術成功的關鍵［12－13］。隨訪中，患者恢復較好，月經基本正常，可見子宮動脈阻斷對卵巢功能無明顯影響。文獻中報道，子宮動脈阻斷下行肌瘤剔除能降低子宮肌瘤復發率；臨時阻斷子宮動脈對生育功能無影響［14］。因此，筆者認為，對熟練掌握腹腔鏡操作技術尤其是鏡下縫合技巧者，可適當放寬腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的指征。

本組病例中1例發生輸尿管損傷，占2.7%。發生輸尿管損傷可能有以下原因：（1）大徑線子宮肌瘤導致輸尿管發生解剖變異，或者肌瘤壓迫輸尿管梗阻增粗，術中誤認為結締組織而誤傷；（2）術中用雙極電凝分離止血時由于層次不清或大面積電凝導致輸尿管電凝損傷；（3）游離輸尿管時損傷輸尿管鞘膜，引起輸尿管的缺血、壞死。

綜上所述，筆者對手術操作有幾點體會：（1）大徑線子宮肌瘤手術時，先用垂體后葉素或宮縮素注入子宮肌層，可以減少肌瘤剝離時子宮創面出血。（2）如果術前估計手術空間不夠時，可以盡量提高穿刺點，術中助手用力牽拉子宮或推向對側，以暴露宮旁解剖。（3）行子宮動脈阻斷時要盡量避免輸尿管損傷，術前根據患者的具體病情充分估計術中難度，必要時術前行輸尿管支架置入；有腹部手術史患者，用超聲刀分離組織；子宮和肌瘤充滿盆腔的要先游離輸尿管可減少輸尿管的熱損傷；如無法判定是否有輸尿管損傷，可術后留置雙J管。

本組資料中，6例由于肌瘤過大，有腹腔手術史，遂行輔助小切口，建立氣腹，避免損傷腹腔其他臟器；另外3例由于肌瘤過大，位置于子宮后壁，盆腔固定，部分組織粘連，手術暴露困難，故中轉開腹。可見腹腔鏡下手術具有一定的局限性。對于盆腔解剖變異嚴重，輸尿管解剖位置不易辨認；子宮創面大，瘤腔張力過大，鏡下縫合困難，不易關閉，出血較多者，中轉開腹或輔助小切口能快速有效地閉合瘤腔，更好恢復子宮的解剖結構，避免盲目追求微創造成重創。熟練的腹腔鏡縫合技術可能對減少中轉開腹有一定幫助。因此，手術者掌握好這些技巧，腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術是安全和可行的。

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