輸尿管鏡氣壓彈道碎石術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的對比研究

程洪林，郭 闖，李旭明，程宗勇，李 鋒，張 力，李元仲

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220）

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病之一。傳統(tǒng)方法是采用輸尿管切開取石術，配合體外震波碎石術，具有諸多缺陷。對于輸尿管上段嵌頓結石合并感染，目前有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）以及經(jīng)尿道輸尿管鏡經(jīng)氣壓彈道碎石取石術（trans－ureteroscope lithotripsy，URL）兩種常用的治療方法，每種方式各有優(yōu)缺點［1］。本院于2007年7月至2011年7月收治的輸尿管上段嵌頓結石合并腎內感染的共126例，分別采用URL和MPCNL兩種微創(chuàng)手術方法進行治療，比較分析其有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的輸尿管上段嵌頓結石合并感染的126例，根據(jù)對手術的選擇分為MPCNL組和URL組。MPCNL組68例，男35例，女33例；年齡45～73歲，平均55.68歲；結石直徑1.2～2.8cm；左側38例，右側30例；31例曾行體外震波碎石治療1～5次。URL組共有58例，男32例，女26例；年齡43～70歲，平均53.17歲；結石直徑1.1～2.7cm；左側32例，右側26例；27例曾行體外震波碎石治療1～4次。所選患者同時滿足以下標準的確定為輸尿管上段嵌頓結石合并感染的病例：（1）輸尿管結石位于第4腰椎以上，輸尿管結石最大直徑大于或等于1.5cm；（2）靜脈腎盂造影結果顯示造影劑不能通過輸尿管結石所在部位，延遲平片（2h后）中造影劑亦不能通過；（3）輸尿管上段結石原位停留時間至少超過3個月；（4）發(fā)熱寒戰(zhàn)，排除呼吸系統(tǒng)等疾病感染；（5）有多次膿尿病史；（6）多次尿液檢查提示尿路感染；（7）尿培養(yǎng)或腎積水穿刺引流液培養(yǎng)陽性。所選患者術前均行腹部平片，靜脈腎盂造影，泌尿系B超以及泌尿系CT以及腎功能等檢查。所選患者均有手術指征，無明顯手術禁忌。術前常規(guī)抗感染治療。對于明顯腎積膿患者先行Ⅰ期腎穿刺造瘺引流，抗感染治療，待感染控制后行Ⅱ期碎石術。兩組所選患者性別、年齡、結石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組 采取全身麻醉，取截石位，患側輸尿管逆行插入5F輸尿管導管至輸尿管上段，留置導尿。再取俯臥位，腹部墊一小枕，充分暴露手術區(qū)域。穿刺點選擇在第11肋間或第12肋緣下，與肩胛線至腋后線間的區(qū)域。B超引導下，14G腎穿刺針通過腎臟后外側經(jīng)腎實質進入集合系統(tǒng)，取出針芯，見有尿液溢出，表明穿刺成功。斑馬導絲經(jīng)針鞘引入腎集合系統(tǒng)。筋膜擴張管沿斑馬導絲將穿刺通道從8F擴張至18F，順利置入18FPeel－away鞘，退出擴張管，留置工作鞘，沿鞘進入Wolf F8／9.8輸尿管鏡，在電視監(jiān)視系統(tǒng)配合下，進入腎集合系統(tǒng)，找到輸尿管上段結石，用氣壓彈道碎石，將碎石沖洗或鉗夾排出，術畢留置16F腎造瘺管。術后2～3d復查腹部平片，留置16F腎造瘺管4～5d，留置5F輸尿管雙J管2～4周。

1.2.2 URL組 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，在輸尿管導管引導下用Wolf F8／9.8輸尿管硬鏡插入患側輸尿管，到達輸尿管上段，找到結石后，氣壓彈道擊碎結石，較大結石碎塊用取石鉗夾出。置入5F雙J管。術后2～3d復查腹部平片，對返流入腎臟的較大結石，行體外震波碎石治療，術后2～4周拔除輸尿管雙J管。

1.2.3 療效評估 記錄兩組的手術時間，碎石成功率，術后結石清除率，術后輔助治療情況，術后血紅蛋白水平改變情況，術后感染情況，以及平均住院時間。兩組均在術后3d內復查腹部平片或者泌尿系B超，結石碎至長徑小于等于0.3cm為臨床治療成功，長徑大于0.3cm的殘余結石術后結合體外震波碎石行輔助治療。術后1個月再次復查腹部平片或者泌尿系B超了解結石清除情況，并拔出輸尿管雙J管。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組碎石成功率、術后結石清除率、術后輔助治療的比較

URL組手術成功48例，10例患者因輸尿管結石進入腎盂腎盞無法碎石，單純放置輸尿管雙J管引流，術后行體外震波碎石輔助治療。MPCNL組術后有1例因腎臟殘余結石較大而行體外震波碎石輔助治療。比較兩組碎石成功率、術后結石清除率、術后輔助治療，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組碎石成功率、術后結石清除率以及術后輔助治療的比較［n（%）］

2.2 兩組手術時間，住院時間以及術后并發(fā)癥的比較 比較兩組手術時間、住院時間，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。比較兩組術后高熱（體溫大于39.0℃）以及術后血培養(yǎng)陽性率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。URL組以及MPCNL組術后均有1例出現(xiàn)持續(xù)性出血。URL組出血患者拔出雙J管以及止血治療后治愈。MPCNL組出血患者行超選擇性腎動脈栓塞治療后治愈，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、術后并發(fā)癥以及住院天數(shù)比較

3 討 論

輸尿管上段結石及其造成的梗阻對患者造成嚴重的腎功能損害，其發(fā)病率逐年升高［2］。目前輸尿管上段結石常用的治療方法有體外震波碎石治療，URL以及 MPCNL等［3］。但是對于輸尿管上段嵌頓結石，因結石與輸尿管黏膜緊密接觸，用體外震波碎石治療，碎石成功率僅為35.00%［4］。URL利用人體自然腔道進行微創(chuàng)操作，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。特別是近年來鈥激光以及阻止結石上移的輔助設備的應用，URL治療輸尿管上段結石取得了更好的效果。Khairy－Salem等［5］研究認為輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結石的成功率可達98.60%。也有研究認為，URL治療輸尿管中下段結石的成功率可達100.00%［6］，但是URL容易使輸尿管上段結石反流至腎臟內致碎石失敗，或者結石下方可能存在輸尿管狹窄、扭曲等情況，輸尿管鏡無法到達結石部位而不能碎石。研究表明，對輸尿管上段嵌頓結石，直徑大于1.5cm的，伴有中重度積水的，或者體外震波碎石治療失敗的，或者URL手術困難的，采用MPCNL治療有很好的療效［7］。本研究結果顯示，MPCNL組碎石成功率（100.00%）較URL組的碎石成功率（82.76%）高；術后1周以及1個月結石清除率，MPCNL治療組分別為98.53%、100.00%，明顯高于URL組的62.07%以及81.03%；URL組術后輔助體外震波碎石術治療率為37.93%，高于MPCNL組的1.47%。但是MPCNL組的手術時間和住院時間相對于URL組較長。

感染性尿路結石約占上尿路復雜性腎結石的15.00%，近年來其發(fā)病率有逐年升高的趨勢［8］。感染性尿路結石具有復雜的病理生理特點，手術并發(fā)癥發(fā)生率高，采用開放手術治療創(chuàng)傷大、風險大，相比之下，微創(chuàng)手術治療損傷小，且可以根據(jù)病情采取Ⅰ期碎石或者Ⅰ期腎穿刺造瘺引流，Ⅱ期碎石的方法進行治療，大大降低了手術風險［9］。研究表明，MPCNL治療上尿路結石，其術后出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率為5.00%～14.00%［10］，其術后繼發(fā)性出血和感染性休克等并發(fā)癥，如不及時治療會導致生命危險。MPCNL術后感染發(fā)熱與術前存在的尿路感染、手術操作時間以及術中灌注液的壓力等因素緊密相關［11］。本研究中，MPCNL組術后有發(fā)熱感染病例，但均未造成嚴重危害。對于控制感染，本研究的體會是：術前給予抗菌藥物積極抗感染治療，行血尿培養(yǎng)檢查或者腎穿刺造瘺液培養(yǎng)檢查，根據(jù)培養(yǎng)結果以及藥敏實驗結果選擇敏感抗菌藥物針對性抗感染治療；手術中，盡量縮短手術時間，減小灌注液壓力，以減少感染的發(fā)生；術后積極抗感染治療。

出血是MPCNL術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥［12］。超選擇性腎動脈栓塞治療已廣泛用于治療MPCNL術后大出血。該方法不僅可以明確出血部位，還能夠準確地對出血部位進行栓塞治療，達到立即止血的目的，從而能夠最大限度保留腎臟組織功能［13－15］。在本研究中，采用超選擇性腎動脈栓塞技術對MPCNL組術后出血患者進行栓塞治療，效果滿意。

綜上所述，MPCNL治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染，能夠提高結石清除率，且無嚴重并發(fā)癥，具有顯著的臨床應用價值。

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