早期擬診為急性病毒性腦炎的腦電圖分析

周成東，顧慶樂，余雪芹

（重慶市精神衛生中心：1.特檢科；2.科教科 400036）

急性病毒性腦炎是由多種病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，主要累及大腦實質。但在早期，有的患者神經系統癥狀較輕或不典型，精神癥狀為主要或首發癥狀，各種檢查的陽性率較低，腦電圖異常率高但無特異性，特別是在缺乏大型檢查設備的基層醫院，常被誤診為各類型的急性精神障礙，由于認識不足而延誤最佳治療時機。近年發現有一些首發的急性精神障礙患者早期臨床表現也不典型，其腦電圖常有異常發現，特別是在有上呼吸道感染等病史時，與急性病毒性腦炎的鑒別較難。這導致在急性病毒性腦炎的早期診斷中，有部分不典型病例只能擬診斷為急性病毒性腦炎，在急性病毒性腦炎與急性精神障礙二者之間不能明確。據最新研究發現，本病預后不良率達29.38%，且僅與顱腦MRI異常及意識狀態異常，即大腦損害程度密切相關，這提示早期診治能改善預后［1］。有研究發現，本病發病后1～7d，腦電圖的陽性率顯著高于腦脊液及CT等檢查，有重要的早期協助診斷價值，但并未具體分析腦電圖早期的細微改變［2］。因此，筆者回顧分析了本中心的早期被擬診斷為急性病毒性腦炎病例的腦電圖，探討腦電圖早期助診的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2012年10月來本中心住院的首發病例，病程早期的腦脊液及CT等檢查正常而腦電圖為邊緣狀態或輕度異常，且均被擬診斷為急性病毒性腦炎。所有病例均于入院24h內行第1次腦電圖檢查，距發病時間最短為1d，最長為5d，平均3d，均無服用抗精神病藥物、激素類藥物、精神活性藥物及其他能影響大腦自發生物電的藥物史。根據出院的確診診斷，將患者分為急性病毒性腦炎組和急性精神障礙組。急性病毒性腦炎入組標準：（1）急性起病，有感染癥狀，如發熱、頭痛、全身不適等；（2）局灶或彌漫性腦癥狀，可呈意識障礙、精神異常、抽蓄、失語等；（3）顱內高壓和腦膜刺激征；（4）有的可出現中樞神經系統外的原發部位體征，如麻疹、水痘、腮腺炎等；（5）血液白細胞正常或增加，腦脊液壓力正常或增高，血糖正常或降低，蛋白質可增加，或腦脊液完全正常；（6）腦電圖呈彌漫性異常或局灶性異常；（7）顱腦CT、MRI呈炎性改變，也可正常；（8）特異性抗炎抗病毒及激素藥物治療有效。急性精神障礙入組標準：（1）急性起病；（2）符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版關于各類急性精神障礙的診斷標準；（3）抗精神病藥物治療有效。兩組排除標準：除外顱內腫瘤、腦外傷、癲癇、腦萎縮等其他器質性疾病。

急性病毒性腦炎組共36例，男15例，女21例；年齡6～50歲，平均（23.81±1.99）歲；首次腦電圖檢查時總病程為1～5 d，平均（3.31±1.21）d。急性精神障礙組共21例，精神分裂癥10例，情感性精神障礙4例，急性心因性反應6例，癔癥1例；男11例，女10例；年齡13～62歲，平均（27.26±3.53）歲；首次腦電圖檢查時總病程為1～5d，平均（3.19±1.25）d。

1.2 方法 采用彩色腦電圖／腦地形圖儀，按照國際10～20系統放置電極，時間常數0.3s，對受試者在安靜、閉目狀態下采集無干擾信號，記錄時間20min，并對配合的患者進行過度換氣、睜閉眼、閃光刺激等誘發試驗。腦電圖檢查結果評定依據馮應琨《臨床腦電圖學》［3］的評定標準，分為正常、邊緣狀態、輕度異常、中度異常、重度異常5個級別。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，兩組間計數資料率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 早期腦電圖表現 兩組腦電圖總體異常程度不高，多數為邊緣狀態，少數為輕度異常，未見明顯δ波、尖波、棘波等。急性病毒性腦炎組：α波波幅明顯降低23例，男10例，女13例，年齡（24.96±7.97）歲；兩側不對稱現象或局灶性異常21例，男10例，女11例，年齡（23.33±5.26）歲，且異常以右側居多；θ波增多16例，男7例，女9例，年齡（24.31±5.84）歲。急性精神障礙組：α波波幅明顯降低7例，男4例，女3例，年齡（28.56±7.07）歲；兩側不對稱現象或局灶性異常4例，男2例，女2例，年齡（27.43±6.43）歲；θ波增多9例，男4例，女5例，年齡（27.01±8.21）歲。兩組對比：α波波幅明顯降低及兩側不對稱現象或局灶性異常的差異有統計學意義（P＜0.05）；θ波增多及年齡、性別的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 早期腦電圖比較［n（%）］

2.2 中后期腦電圖表現 急性病毒性腦炎組均達到中度異常以上，可見彌漫性高波幅慢波，多數不對稱，伴有一側加重或局灶性加重，且多以額顳葉為重，雙側高波幅慢波、棘（尖）波或棘（尖）慢綜合波，多呈明顯高波幅慢波，慢波可局限也可彌散。急性精神障礙組腦電圖無明顯變化。

3 討 論

急性病毒性腦炎以精神癥狀為首發癥狀或突出癥狀的常就診于精神科，其發病急、病勢兇險，臨床表現復雜，如果得不到明確診斷和及時治療，后果嚴重，甚至危及生命。在早期，神經系統癥狀不典型，頭顱CT、MRI等影像學檢查在早期敏感性低，腦脊液檢查近一半是正常。腦電圖能反映大腦功能障礙的程度，是一種較為準確和客觀地判別腦損傷的指標［4－5］，雖然腦電圖對急性病毒性腦炎很敏感，但在發病早期較輕而無特異性，甚至無異常［6］。有文獻報道，病毒性腦炎發病1周內一般無陽性表現［7］，且輕度異常腦電圖可重疊于5%～10%的健康人［8］。急性病毒性腦炎常伴有明顯精神癥狀和意識障礙，出現率可高達81%［9］，有1／3～1／2的病例以精神癥狀為主要臨床相或首發癥狀，軀體癥狀出現率低［10］，常被誤診為各類型的急性精神障礙，其誤診率高達41.1%～45.0%，極易與神經精神某些類似疾病相混淆［10－11］。本研究回顧分析了在早期被擬診斷為急性病毒性腦炎的腦電圖，其早期的腦電圖對比發現：（1）急性病毒性腦炎的兩側不對稱現象或局灶性異常較明顯，有不少病例只有明顯的兩側不對稱現象，且異常以右側居多，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。（2）急性病毒性腦炎的α波波幅明顯降低，α波百分比指數也降低，甚至可見α節律解體。兩組對比差異有統計學意義（P＞0.05）。（3）少量或稍多出現的波幅較低的θ波在兩組病例均可見，差異無統計學意義；未見明顯的高波幅δ波、棘（尖）波或棘（尖）慢綜合波等病理波。急性病毒性腦炎主要是大腦實質的病變，筆者認為在早期病變可能尚未累及全腦，只局限在一側大腦或大腦皮層下的某些局部，導致了兩側不對稱現象或局灶性異常。急性病毒性腦炎的早期MRI發現右側丘腦、海馬區域及顳葉的病變較左側明顯［12－13］，與本研究發現異常以右側居多是一致的。早期的大腦實質病變可能尚輕，首先受干擾的只是腦組織的正常自發生物電位，故正常腦波被抑制較其他病理性腦波更早發生。雖然急性病毒性腦炎的θ、δ波波形以多形性為多見，但在早期未達到特異性的程度，故不能從兩組疾病中區別出來。其中少數急性病毒性腦炎病例的α波波幅明顯降低的同時伴有較低波幅的θ波增多，呈彌漫性分布，而β頻帶功率增高不明顯。

綜上所述，病毒性腦炎的腦電地形圖的主要特點為：彌漫性慢波、兩側不對稱現象或局灶性異常較明顯，異常波形不規則，以多形性δ波較多見，而θ波的波形也不整齊［3］。本組36例雖為不典型病例，其中后期腦電圖表現形式：隨病情進展呈彌漫性高波幅慢波，多數不對稱，伴有一側加重或局灶性加重，且多以額顳葉為重，雙側高波幅慢波、棘（尖）波或棘（尖）慢綜合波在急性期及亞急性期腦電圖改變最顯著，多呈明顯高波幅慢波，慢波可局限也可彌散，這與病毒性腦炎呈彌漫性損害的特點相符合。

總之，急性病毒性腦炎在病程中后期，根據各種臨床表現和輔助檢查結果容易明確診斷，但這時部分患者已經會留下后遺癥，所以，早期診斷和及時治療尤其重要。有些不典型病例在早期主要與各類型的急性精神障礙較難鑒別，在急性病毒性腦炎的早期，腦電圖可見生理波被抑制，α波明顯降低，兩側不對稱現象及局灶性異常等一些細微變化，這對協助診斷有積極意義，但仍需及時復查并進一步完善其他檢查，如與病史、臨床表現及腦脊液檢查等相結合，方可明確診斷。由于本研究入組病例較少，有待更大樣本進一步研究。

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