緊密型“醫療聯合體”改革模式的SWOT分析

王 瓊，孫 雪，黃 宵，蒲 川

（1.瀘州醫學院公共衛生學院社會醫學與衛管教研室，四川瀘州 646000；2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016）

“醫療聯合體”是指不同層級醫療衛生機構通過縱向或者橫向的資源整合，所形成的醫療組織。該模式是新醫改背景下對公立醫院改革的一項探索性舉措。組建“醫療聯合體”，目的就是讓大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，從而達到醫療資源最大化利用和居民就診的合理分流，推動分級診療格局形成，解決“看病難”問題。綜觀各地醫療聯合體的探索，從醫療聯合體內醫療機構關系上來看，各種模式和性質的醫療聯合體大致可分為“松散型的技術協作聯盟”和“緊密型的醫療服務集團”兩類：（1）松散型的技術協作聯盟模式主要是醫療機構間技術的協作，該模式的主要優點是在協作范圍內能實現優質醫療技術的共享，但該模式不一定能實現醫療資源的縱向下沉，提升基層醫療機構技術水平。（2）緊密型的醫療服務集團內所有公立醫院的人、財、物統籌管理，在大型公立醫院和二級醫院、基層社區衛生服務中心之間，形成利益共同體和責任共同體，該模式有利于促使優質醫療資源通過醫療聯合體縱向下沉，實現“強基層”，從而達到醫療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實現分級診療、雙向轉診格局。該模式的主要問題是“醫療聯合體內”人事、編制、財政甚至資產方面的平衡與協調問題。緊密型“醫療聯合體”改革模式達到了新型醫療衛生體制改革的政策本意，在一定程度上解決“看病難、看病貴”問題，但該模式還處在探索階段。本文運用SWOT分析法對緊密型“醫療聯合體”模式具有的優勢（strength）和劣勢（weakness）、面臨的機會（opportunity）與威脅（threat）進行分析，在此基礎上提出緊密型“醫療聯合體”改革模式可持續發展的應對策略。期望為中國公立醫院改革提供一些參考。

1 緊密型“醫療聯合體”模式的SWOT分析

1.1 優勢

1.1.1 優化醫療資源配置，有利于分級診療格局形成 醫療聯合體通過資源縱向整合，推動大中型醫院對基層醫療機構的技術輸出和人才流動，在聯合體內部通過上級醫院業務骨干的教學查房、業務講座等提升基層醫療機構的醫療技術水平，實現優質醫療資源的共享。同時通過雙向轉診、分級診療、急慢分治等帶來的制度化便利，合理引導患者就醫流向，在一定程度上緩解大醫院看病難現象，提高服務效率。

1.1.2 降低醫療運行成本，提高效率 醫療聯合體內的醫療機構間對一些設備和資源可以共同使用，免去重復的設備購置和技術人員配備，減少不必要的重復建設，節省了開支。另一方面，聯合體內的醫療機構采購藥品和醫用耗材可采用集團化整體采購，降低采購成本。

1.2 劣勢

1.2.1 管理體制的問題 “醫療聯合體”由不同層級的醫療機構組成，由于存在醫療水平、人力資源水平、管理水平、服務水平以及經濟水平發展不均的問題，不同機構之間的業務整合、信息標準乃至文化理念等方面都存在沖突。這些方面的沖突會影響醫療聯合體的管理有序性，很大程度上會影響醫療聯合體的運轉和作用的發揮。如上海瑞金醫院的夏云等通過對瑞金－盧灣醫療聯合體的調查發現，正是由于存在醫療水平、患者信任度、利益分配等方面的因素，醫療聯合體內部出現了雙向轉診通道不暢的問題［1］。

1.2.2 利益的協調和補償機制的問題 中國醫療資源結構布局受到行政區域劃分的制約。不僅是人事編制制度，還有分級財政的制度，而醫療聯合體覆蓋的區域，也會涉及醫保統籌層次的問題。“醫療聯合體”內形成利益共同體和責任共同體，但是不同層級機構利益訴求是不同的，同時，中國的財政對不同層級醫療機構的補償也不同：對社區衛生服務中心由政府核算支出，財政兜底；二級醫院的設備、基建，超出一定金額的由政府補助，承擔的公共衛生服務也由政府補貼；對三級醫院，政府主要是支付一定的管理費用。補償機制的不同都可能導致利益的沖突，影響“醫療聯合體”作用的發揮。

表1 緊密型“醫療聯合體”SWOT分析矩陣圖

1.2.3 各醫療機構信息化發展不均，患者信息共享平臺不完善 建立區域醫療聯合體的大格局必然離不開信息化，但是不同區域不同等級的醫療機構信息化水平參差不齊，標準也不統一，導致醫療聯合體內的醫療信息數據兼容、流通不能實現共享，這都會影響醫療聯合體運行［2］。

1.3 機會

1.3.1 政府政策的支持 在2013年1月21日召開的全國醫療管理工作電視電話會議上，衛生部副部長馬曉偉明確表示，2013年將通過建設醫療聯合體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。上海市在2011年印發《關于本市區域醫療聯合體試點工作的指導意見》，分別在瑞金－盧灣、新華－崇明進行醫療聯合體試點［3］。2013年5月27日湖北省衛生廳出臺《關于推進醫療聯合體建設的指導意見（試行）》［4］。北京市于2012年5月正式啟動了區域醫療聯合體試點工作［5］。除此之外，重慶、深圳、濰坊、鄭州、馬鞍山等多個地方組建多種模式的醫療聯合體。可見，各地政府對建立“醫療聯合體”的態度和政策保證是明確的，為該制度的改革推進起到引導和規范化作用。

1.3.2 人口老齡化趨勢的需要 自1999年中國步入老齡化社會以來，人口老齡化加速發展，老年人口基數大、增長快并日益呈現高齡化、空巢化趨勢，需要照料的失能、半失能老人數量劇增。人口老齡化引起醫療服務需求不斷增加，而老年患者大多出行不便，醫療聯合體的建立使其能夠就近享受優質醫療服務，也可以減輕老年人的經濟負擔，滿足老年人的醫療需求。

1.4 威脅

1.4.1 醫療聯合體相關規定不明確 在中國現行的法律法規中，沒有對醫療聯合體的相關明確規定。醫療聯合體目前還屬于實踐探索階段，只有一些試點省市印發了行政性的指導意見，并未形成規范的合作方式，所有權、經營權、產權、人事權等權益不明晰，機構間的功能調整和資源優化都難以實現。

1.4.2 患者就醫習慣短期內難以轉變 多數患者對基層醫療機構缺乏信任感，醫療服務機構不能左右患者的自主選擇權。盲目涌向大醫院，加上現有轉診技術標準不規范，患者就醫習慣短期內難以轉變。在聯合體內部也存在向上聚集的特點，患者分流、分診效果不明顯。

2 緊密型“醫療聯合體”改革模式的策略分析

醫療聯合體改革與發展，是實現分級診療、雙向轉診的根本保障；是優化醫療資源結構布局、提升基層醫療服務能力的關鍵舉措；是控制醫藥費用、提高醫療服務運行績效的重要手段。為了推進緊密型“醫療聯合體”的發展，筆者建立緊密型“醫療聯合體”的SWOT分析矩陣進行綜合分析（表1）。在此基礎上提出緊密型“醫療聯合體”的發展改革策略。

2.1 抓住外部機遇，發展自身優勢（SO戰略） 醫療聯合體改革方案的出臺促進醫療資源的有效利用，對于基層醫療服務能力提高有非常重要的作用。醫療聯合體應利用政策上的各種支持加強自身建設，適應新的規模化經營方式。

2.1.1 明確各級醫療機構的功能定位，實現優勢互補 醫療聯合體內部充分利用各級醫療機構資源，優勢互補，協同發展。三級醫療機構發揮醫療資源優勢，使專家下沉到基層，解決老百姓“看病難”的問題；二級醫療機構通過與三級醫院的協作，不斷提升醫療技術水平和醫院管理水平，發揮承上啟下的樞紐作用；基層醫療機構發揮其綜合、便利、低廉的服務優勢，節省患者費用支出，幫助需轉診患者合理選擇專家和醫院。基層醫生通過到二、三級醫療機構學習和培訓，達到為三級醫院康復期患者、慢性病患者提供醫療服務的能力。

2.1.2 建立資源共享機制 在醫療聯合體內實現資源共享，建立以核心醫院為基礎的區域性放射診斷中心或檢驗檢測中心，實現集中檢驗、復雜檢查、高端影像檢查統一操作以及結果、資料調閱互認。這樣不僅可以減輕患者付費負擔，同時使得醫療資源更有效利用。

2.2 發揮自身優勢，減輕外部壓力（ST戰略）

2.2.1 積極爭取多部門支持 醫療聯合體積極爭取財政、編制、醫保和新農合等部門的支持，確保對醫療聯合體內部基層醫療機構的財政投入政策不變、編制核定政策不變、醫保和新農合報銷政策不變，實現聯合體的有效、可持續運營。

2.2.2 探索復合多元支付方式改革，引導患者合理分流、分診 探索以醫療聯合體為單元的總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合多元支付方式改革。通過醫保和新農合的杠桿作用，引導聯合體內大醫院更加注重質量效益，主動開展雙向轉診。同時，明確規定未通過基層醫療機構轉診的新農合患者的醫療費用不予報銷。并將推進臨床路徑管理與支付方式改革有機結合，分級、分病種確定付費標準，通過在大醫院和基層醫療機構報銷比例上的差異，使醫保和新農合資金在醫療聯合體內部實現效益最大化。

2.3 利用外部機會，克服自身不足（WO戰略）

2.3.1 多部門協作，完善配套措施 醫療聯合體的發展缺乏相應的配套措施，包括信息化發展不均，管理體制的問題、法律的規定不明確等。醫療聯合體的發展依靠國家衛生政策的支持，作為政府應從法律層面明確醫療聯合體的法律定位，明確醫療聯合體內部和外部責任、權利、義務。各地政府應完善醫療服務項目價格調整、公立醫院分工協作機制、醫師多點執業等相關政策和配套措施，調動各方面參與醫療聯合體的主動性與積極性。

2.3.2 打造信息平臺，提高效率 醫療聯合體內部應充分利用現代網絡和通訊技術，建立衛生信息溝通的平臺；同時醫療聯合體內部可嘗試建立“信息化委員會”，負責整個集團內部的信息化建設，運用信息化、網絡化手段為醫療聯合體的分工協作服務，方便交換患者診療信息，有利于在聯合體內部實現預約診療、分流患者以及精細管理的目的。

2.4 解決內在問題，回避外部威脅（WT戰略）

2.4.1 聯合體內部層面建立理事會等法人治理結構，實現管理有序化 無論是對醫療聯合體業務水平的整體提升，還是建立整個醫療聯合體的利益機制，實際上都指向如何建立醫療聯合體的治理機制。因此，在醫療聯合體層面建立理事會等法人治理結構，負責聯合體所屬醫療機構的總體發展規劃、資源統籌調配等重大事項的決策，及時處理醫療聯合體運行中的問題，有利于實現醫療聯合體的有序運轉。

2.4.2 對醫療聯合體進行宣傳，改變患者傳統觀念，暢通雙向轉診 對開展醫療聯合體試點改革的各區域，醫療聯合體通過電視、網絡、報刊等媒體對群眾進行宣傳，使患者意識到在醫療聯合體內基層醫院就醫，可以享受大醫院的優質診療服務。醫療聯合體內為暢通雙向轉診通道，確定各級醫療機構的患者收治標準，并統一轉診標準，規范轉診流程。

醫療聯合體內可建立雙向轉診“聯絡員”制度，專人負責轉診患者的全程服務，暢通雙向轉診綠色通道。同時建立核心醫院“延伸服務”機制，解除患者對“向下轉”的擔心，定期組織轉診協作醫院召開雙向轉診聯系會，改進雙向轉診工作。真正實現基層首診、有序轉診、分級診療醫療秩序，使患者享受到優質、便捷、連續、有效的醫療服務。

［1］夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金－盧灣醫療聯合體”運行模式的現狀調查和對策研究［J］.中國全科醫學，2012，15（8A）：2515－2517.

［2］孫中海，孫衛，王繼偉.建立區域協同醫療公共服務集成平臺和運行機制區域協同醫療服務新模式的探討［J］.中國衛生質量管理，2010，7（4）：15－18.

［3］陳均.上海市醫改探索“區域醫療聯合體”［J］.中國信息屆e醫療，2011，3：18.

［4］肖燕，阮小明.湖北區域醫療聯合體的實踐與思考［J］.中國醫院管理，2012，32（10）：12－13.

［5］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.北京試點組建多個醫療聯合體［NB／OL］.（2013－03－6）［2013－7－6］.http：／／www.moh.gov.cn／zhuzhan／s10006／201304／00fc692197bc4839b34c05435412133b.shtml.