踝關節鏡下關節內骨樣骨瘤的診斷和治療

秦曉平，段小軍，楊 柳，陳光興，郭 林，王 征，程 著，陳凱寧，賴超超

（第三軍醫大學西南醫院關節外科中心，重慶 400038）

骨樣骨瘤是一種比較常見的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的1.66%～10.00%［1－2］，好發于7～25歲，男女發病之比為3∶1。臨床上常表現為疼痛，以夜間鈍痛或刺痛為主，服用非甾體消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）類藥物疼痛可好轉。好發于長管狀骨骨干，特別是下肢。其次見于手部的指骨、掌骨、腕骨，足部的距骨、跟骨和脊柱附件。典型影像學表現為骨皮質內有一放射性透明陰影，伴有周圍骨質硬化并骨皮質增厚，俗稱“牛眼征”。骨骺及關節內骨樣骨瘤罕見，且缺乏影像學特征性表現，易誤診、誤治。本中心2010年6月至2013年1月共收治3例踝關節內骨樣骨瘤患者，利用踝關節鏡對病灶進行探查并治療，取得滿意療效（附圖為病史最長者資料）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年1月本院收治3例踝關節疾患者，男2例，女1例，年齡分別為10、15、18歲；病程分別為13、22、48個月。3例患者均表現為踝關節疼痛，起初疼痛呈間斷性，2例夜間鈍痛明顯，以為與體育鍛煉有關，予減少活動、口服NSAIDs類藥物處理后疼痛好轉，以后疼痛轉為持續性，伴有關節腫脹，以滑膜炎、風濕病等治療不見好轉，其中1例來診時踝關節腫脹明顯，活動受限。3例患者均否認家族中有骨腫瘤病史及類似病史，經踝關節X、CT檢查未見明顯“牛眼征”，CT斷層掃描示脛骨遠端骨骺處骨質破壞灶，周圍骨質無硬化，病灶中間現“死骨樣”組織，局部骨質疏松（圖1），MRI檢查關節積液明顯，關節面軟骨局部破壞，病灶與關節相通（圖2）。

圖1 CT斷層掃描影像表現

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 （1）血常規、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP），術前關節部位X線、CT、MRI檢查；（2）踝關節穿刺：關節液培養并行藥敏試驗，TB抗酸染色，多聚酶鏈式反應檢測人型結核菌DNA（PCR－TB－DNA）。（3）鑒別結核性滑膜炎的實驗室檢查：結核T細胞檢測，結核γ干擾素釋放試驗；（4）鑒別類風濕性關節炎的實驗室檢查：風濕三項、CCK。結果為2例ESR、CRP升高，余（－）。

1.2.2 手術操作 腰叢坐骨神經阻滯或硬腰聯合麻醉下進行，患者平臥位，患肢大腿近側扎氣囊止血帶，標記足背動脈、內外踝骨性邊緣，被動屈伸踝關節標記踝線，患側臀部墊高，使患肢標準中立位，腿架支撐固定，采用踝關節無菌軟性牽引裝置牽引踝關節，牽引強度不宜過大，以通道內輕松進入關節間隙為宜，避免引起血管、神經、皮膚等醫源性損傷。

1.2.2.1 入路 本組采用標準的前內、前外側入路。前內側入路位于關節線水平或偏上，從脛骨前肌內側進入，注意勿損傷大隱靜脈和隱神經。前外側入路同樣位于關節線水平或偏上，外踝和趾伸肌腱之間，此處易損傷腓淺神經和小隱靜脈，對于暴露困難，病灶位于后踝、下脛腓聯合后側部位者，采用后外、后內入路或聯合前側入路。

1.2.2.2 關節內探查及鏡下處理 探查：關節鏡進入后，先觀察關節液顏色，是清亮、渾濁，是血性、膿性，以前內→后內→后外→前外逆時針探查順序，觀察滑膜有無水腫、充血、肥大，觀察關節軟骨損傷情況，病變部位。本組3例，關節鏡下觀察關節液清亮，病灶位于脛骨遠端，2例穿破軟骨面，1例未穿破，但對應關節軟骨發紅、毛糙，周圍滑膜充血，探查病灶大小約0.5 cm×1.5cm，灰白色，骨質稍硬，觸之非豆腐渣樣（圖3），用刨刀適當清理增生滑膜，藍鉗、髓核鉗將病灶清除、刮除周圍反應骨質，直至骨質發紅或發黃、軟膩，病灶組織送病理檢查，對于刮除后空腔較大者，髂骨取骨植骨（1例），以防關節面塌陷，減少骨性關節炎發生。

1.2.2.3 術后處理 術后常規置負壓引流管24～48h，對于植骨、非植骨者術后均石膏制動6周后復查X線片，期間無負重活動足趾，促進血液循環，拆除后逐步負重鍛煉。

1.3 療效評估 術前及術后對比，癥狀、體征，踝關節功能恢復情況，觀察有無血管、神經、肌腱、皮膚損傷等情況。

圖2 MRI檢查示踝關節內大量液體

圖3 關節鏡下病灶影像學表現

圖4 術后6個月X線片示空腔消失，關節面平整

2 結 果

3例病理檢查均證實骨樣骨瘤。分別隨訪1.5年、3年和5個月。術后3d，患者踝部疼痛明顯緩解，無夜間鈍痛或刺痛。6周后疼痛完全消失，踝關節自主活動無受限。3個月后能參加小運動量的體育運動。6個月后復查空腔明顯變小，甚至消失（如圖4）。未見神經、血管、感染、皮膚壞死并發癥發生。

3 討 論

骨樣骨瘤于1935年由Jaffe首先報道，是一種良性成骨性疾患，至今病因未明，以長管狀骨骨皮質內局灶骨質破壞并外周骨質硬化為主要表現。關節內骨樣骨瘤臨床少見，可以發生于各個關節內，以髖關節好發。臨床表現多為疼痛，尤以夜間為甚，口服NSAIDs類藥物后可緩解，無疼痛者診斷需慎重。X線、CT掃描典型“牛眼征”作為特異性診斷依據，而關節內骨樣骨瘤由于關節內骨缺乏造骨能力的骨膜而使周圍的骨質變輕或無骨膜反應，所以臨床及影像學表現不典型。由于關節內骨樣骨瘤常伴發有明顯的關節積液而表現為關節炎癥狀，極易誤診為感染性滑膜炎［1］。本組3例中，患者病史較長，最長者達48個月，去過多家醫院就診，X線檢查骨質未見異常，診斷：關節炎，曾予激素治療，對疾病相關臨床表現有所掩蓋；再者病灶與關節相通，關節積液并腫痛，CT片示病灶中心“死骨塊樣”明顯存在，與關節結核感染有一定的相似性。而目前結核病有死灰復燃之勢，Malaviya等［3－4］研究發現近年關節結核的發病率較以前明顯增加，加之關節結核臨床表現不典型，對于結核PCR、T細胞染色和新近推出的特異性相對較高的結核干擾素釋放試驗，均存在假陰性問題，進而同樣不能排除關節結核。張曉星等［5］對23例膝關節結核研究發現，術前確診率僅35%。這也是3例患者術前未能確診關節內骨樣骨瘤并且不能排除結核桿菌感染的原因。以往手術方式的選擇，受醫療條件、技術水平的限制，往往采用開放手術刮除病灶甚至植骨的方法，對病灶周圍組織破壞大，軟組織感染、壞死幾率高，甚至出現腫瘤種植性轉移的情況。但骨樣骨瘤去除不徹底極易復發，所以手術盡可能地刮除肉眼觀察到的異樣骨質，而此時就體現出關節鏡放大病灶的優勢。關節鏡手術作為一種典型的微創技術，在關節內疾患探查和治療中發揮著重要作用。應用關節鏡技術進行踝關節手術具有明顯優越性，首先具有診斷價值，能夠直視下對病變進行鑒別，并可取樣進行病理檢查，對原因不明的踝關節腫痛尤為合適［6］。但踝關節鏡技術學習曲線陡峭，臨床未廣泛使用［7－8］，需先對膝關節鏡熟悉掌握基礎上逐步開展。總之，盡管關節內骨樣骨瘤臨床少見，但通過關節鏡手術探查，能夠對診斷做出進一步明確和治療，且關節鏡技術具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點，值得臨床推廣。

［1］丁建平，李彥格，王溱.骨樣骨瘤的X線診斷：附16例分析［J］.中華放射學雜志，1993，27（6）：396－398.

［2］Ebrahim FS，Jacobson J，Lin J，et al.Intraarticular osteoid osteoma sonographic findings in three patients with radiographic，CT，and MR imaging correlation［J］.AJR，2001，177（6）：1391－1395.

［3］Malaviya AN，Kotwal PP.Arthritis associated with tuberculosis［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2003，17（2）：319－343.

［4］Marmor M，Parnes N，Dekel S.Tuberculosis infection compli－cating total knee arthroplasty：report of 3cases and review of the literature［J］.J Arthroplasty，2004，19（3）397－400.

［5］張曉星，楊柳，劉云鵬，等.利用關節鏡治療膝關節結核23例療效分析［J］.重慶醫學，2006，35（13）：1161－1162.

［6］Keblish DJ.Ankle arthroscopy［J］.Oper Techn Sports Med，2005，13（4）：241－246.

［7］Hedley D，Geary NPJ，Meda P.Ankle arthroscopy：a new technique for non－invasive ankle distraction［J］.Foot Ankle Surg，2001，7（3）：137－139.

［8］Kashuk KB，Harmelin E，Holcombe R，et al.Arthroscopy of the ankle and subtalar joint［J］.Clin Podiatr Med Surg，2000，17（1）：55－79.