應用PDCA方法改造電子病歷首頁實現HQMS網絡直報

盧 燁，何永宏，任曉霞，譚慭莘

（重慶醫科大學附屬第一醫院：1.信息中心；2.病案統計科 400016）

病案首頁是患者整個住院期間病歷資料的總結，正確填報病歷首頁是評價醫療質量、統計醫療數據、進行疾病分類的重要基礎。在等級醫院評審中，病案首頁的填報內容是第七章日常統計學評價指標的主要數據來源。病案首頁填報質量直接影響醫療質量與安全的評價效果、醫療質量管理水平和醫療統計數據及疾病分類的準確性［1－4］。為順利完成國家衛計委醫政醫管司要求的醫院電子病歷首頁與醫院質量監測系統（hospital quality monitoring system，HQMS）數據對接，重慶市某三甲醫院應用PDCA方法，使用魚骨圖管理工具，對病案首頁填報質量進行根因分析。根據分析結果制定改進措施，實施改進計劃，同時對整改措施落實情況進行追蹤與評價，全面提升了病案首頁填報質量，最終實現醫院電子病歷首頁與HQMS進行網絡直報［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市某三甲醫院電子病歷首頁改造，運用質量管理工具，通過軟件改造、對疾病編碼和手術編碼進行清理和增補，對醫生和學生進行首頁填報培訓，實現了該院與國家衛計委醫院質量監測系統（HQMS）的電子病歷首頁數據對接與自動上傳。

1.2 方法

1.2.1 根因分析工具 應用魚骨圖進行根因分析，通過頭腦風暴法找出影響電子病歷首頁填報質量的因素，從人員、環境、實施方法、填報要求4個方面進行分析，根據改進措施實施的難易程度、對首頁填報質量的影響大小，找出主要原因，制定改進措施計劃。經過分析，發現該院醫生人數多、學生流動性大，導致培訓難度大；電子病歷系統結構化程度不高，不能實現數據自動抓取和規則自動校驗；監測項目多，醫生填報工作繁瑣，耗時長，容易出現人為填報錯誤，是影響病歷首頁填報質量不佳的主要原因（圖1）［6－7］。

圖1 魚骨圖分析電子病歷首頁填報質量不佳的根本原因

1.2.2 持續改進方法 根據魚骨圖的分析結果，應用PDCA方法，從Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和 Action（處理）形成一個質量管理循環，針對影響電子病歷首頁填報質量不佳的原因，制定改進措施計劃，通過病案科、醫務處、教務處、信息中心等多部門配合執行并實施計劃，持續改進，逐步提高首頁填報質量，最后檢查計劃執行結果，總結成功經驗，并把未解決或新出現的問題轉入下一個PDCA 循環（圖2）［8－10］。

圖2 PDCA方法改進電子病歷首頁填報質量

為改進電子病歷首頁填報質量，采取的改進措施包括：（1）根據魚骨圖分析結果，制定先易后難的實施計劃，從管理層面改進工作方法，完善相關制度，從軟件層面逐步進行功能改造，實現數據共享，利用信息化手段持續改進電子病歷首頁填報質量。（2）病案科專業編碼人員從2人增加至6人。（3）對ICD－10、ICD－9－CM－3數據字典庫進行升級，在所有信息系統全部采用ICD編碼錄入診斷名稱及手術名稱［11－12］。（4）通過多種渠道、多種手段對醫生進行ICD編碼培訓，培訓方式除集中培訓外，還包括科內培訓，通過辦公自動化系統發布培訓資料并進行在線考試等。（5）組織新入職醫生、進修生、研究生、本科實習生等進行入職前培訓，增加電子病歷書寫、病案首頁填報、ICD編碼等培訓內容，并進行考核［11－12］。（6）通過辦公自動化系統工作流實現擴增疾病分類編碼、手術分類編碼的審批。（7）進行電子病歷首頁改造，對HQMS要求的全部統計項實現全結構化錄入。（8）協調多家公司配合，逐步實現信息共享，從各個業務系統自動抓取數據 。（9）通過增加規則校驗功能，自動提示醫生填報錯誤 。（10）開發HQMS網絡直報接口。

2 結 果

對電子病歷首頁內容進行了全面升級，對ICD數據字典進行升級，完成數據對接接口開發，對全院醫生、學生進行培訓，實現從各業務系統自動抓取數據項，提高了電子病歷首頁填報質量，完成了醫院質量監測系統（HQMS）網絡直報。（1）醫院于2013年1月1日實現了HQMS網絡直報。（2）截止2013年12月31日，共完成網絡直報病歷105 988份。（3）擴增疾病分類編碼至26 419條，手術分類編碼至8 240條。（4）通過多個業務系統信息共享，實現了多項首頁數據自動抓取，減少了醫生填報病歷首頁的工作量，減少了人為填報錯誤。系統已經實現的共享數據包括，從HIS系統自動抓取患者基本信息、門急診診斷信息、入院診斷信息、費用信息等共76項，從護理信息系統自動抓取護理相關信息15項，從醫院感染信息系統自動抓取數據4項，從臨床路徑及單病種系統自動抓取數據2項。（5）根據HQMS數據對接標準，設置病案首頁邏輯檢查項16項，提高了首頁填報質量［6－7］。（6）完成在院醫生培訓673人，學生培訓1 923人，通過辦公自動化系統共享培訓資料并進行在線考試，作為集中培訓方式的有效補充，有效提高了培訓覆蓋率，促進了醫生主動學習、隨時學習，取得了良好的效果。（7）根據HQMS研究中心發布的《HQMS數據對接軟件開發說明書》和《住院病案首頁數據采集接口標準》，實現每天自動抽取符合要求的病歷數據，每晚通過前置服務器自動上傳至HQMS系統。（8）在病歷首頁填報項目中，由于醫院暫未上線手麻系統，因此手術與輸血相關的項目暫時無法實現在業務系統中自動抓取數據，把未解決的問題轉入下一個PDCA循環，在實現手麻系統上線后，持續完善電子病歷首頁項目填報。

3 討 論

3.1 統一數據字典是實現HQMS網絡直報的基礎 在臨床診療活動中，醫生往往面臨三種診斷標準：臨床診斷標準、ICD－10疾病分類編碼、醫保診斷編碼。為實現HQMS網絡直報，必須統一數據標準，根據臨床的需要擴增ICD－10標準編碼，滿足醫院質量監測指標要求，為順利實現醫保付費，在需要進行醫保結算的地方，錄入ICD－10診斷的同時也選擇醫保診斷。

3.2 改進軟件功能是影響電子病歷首頁填報質量的關鍵因素

由于在病歷首頁中需要醫生進行填報的醫院質量監測指標數量多，醫生填報一份病歷首頁平均需耗時30～40min，工作量大，耗時長，容易出錯。通過信息化手段，改進軟件功能，提高電子病歷的結構化程度，共享各業務系統數據，減少醫生手工填報、重復填報的項目數量，能有效提高電子病歷首頁的填報質量［13－15］。

3.3 加強管理與培訓是提高首頁填報質量的重要保障 電子病歷首頁是等級醫院評審考察的重點內容之一，也是醫保付費模式向DRGs付費模式轉變的重要基礎，醫生對ICD編碼的熟悉程度、掌握程度未來將直接影響到醫院的生存與發展，因此，加強對醫生ICD編碼培訓應該得到醫院管理者的高度重視，形成持續有效的管理制度，要求醫生必須熟練掌握及應用ICD 編碼進行疾病診斷［11－12］。

3.4 運用PDCA方法能實現科學的質量管理 PDCA循環是實現質量管理的有效方法，利用魚骨圖分析病案首頁填報質量不佳的原因，使用PDCA循環，制定改進計劃并實施，檢查計劃執行結果，對檢查的結果進行分析，對成功的要素標準化，形成制度，對未改進或新出現的問題進入下一個PDCA循環［8－10］。軟件功能不斷改進，填報質量不斷改善，隨著醫院新業務系統上線，還將實現更多首頁數據的自動抓取，在時機成熟時，通過建立醫院統一數據平臺，按HL7CDA標準整合各個業務系統數據，將結構化的電子病歷文檔形成臨床數據存儲庫CDR，實現更高級別的數據共享，為醫療質量與醫療安全提供更加及時全面的支持。

［1］Borycki EM，Kushniruk AW.Towards an Integrative Cognitive－Socio－Technical Approach in Health Informatics：Analyzing Technology－Induced Error Involving Health Information Systems to Improve Patient Safety［J］.The Open Medical Informatics Journal，2010，4（1）：181－187.

［2］Adane K，Muluye D，Abebe M.Processing medical data：a systematic review［J］.Archives of Public Health，2013，71（1）：27－33.

［3］張小康，趙穎波，俞小萍.住院患者醫療質量與安全監測指標數據采集環節管理［J］.中國數字醫學，2012，7（12）：68－69.

［4］單會強.病案管理質量控制的現狀與改進［J］.中外醫療，2013，14：187－188.

［5］何仲廉，楊瑩，經秉中.HQMS醫院數據對接技術通道設計［J］.醫學信息學雜志，2013，34（4）：28－30.

［6］Shachak A，Montgomery C，Dow R，et al.End－user support for primar y care electronic medical records：aqualitative case study of users＇needs，expectations，and realities［J］.Health Systems，2013，2（3）：198－212.

［7］熊暉.把好“三關”提高統計數據質量［J］.中國病案，2011，12（12）：59－60.

［8］Hsieh C.Electronic Medical Record System：Current Status Use to Support Universal Healthcare System ［J］.Communications of the IIMA，2010，10（3）：79－98.

［9］Svojanovsk P.Risk Management in IT Service Security［J］.Information Sciences and Technologies Bulletin of the ACM Slovakia，2010，2（2）：112－120.

［10］Alanazi HO，Jalab HA，Alam GM，et al.Securing electronic medical records transmissions over unsecured communications：An overview for better medical governance［J］.Journal of Medicinal Plant Research，2010，4（19）：2059－2074.

［11］樓婷，韓學美，王穎瑩.病案首頁主要診斷填寫缺陷分析及對策［J］.中國病案，2013，14（3）：15－16.

［12］陳合輝，馮信堅.病案首頁缺陷對統計信息質量的影響［J］.臨床醫學工程，2012，19（4）：639－640.

［13］陳玲，王麗莉，曲秀娟，等.實施運用病歷質量監控對終末病案質量的影響分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（20）：51－53.

［14］宋萍.住院終末病案質量控制體系的建立與應用［J］.現代醫院管理，2011，44（5）：40－43.

［15］王冠英，鄭新瑞，王紅斌，等.如何加強病案質量管理［J］.中國衛生質量管理，2012，107（4）：45－47.

［9］何仲廉，楊瑩，經秉中.HQMS醫院數據對接技術通道設計［J］.醫學信息學雜志，2013，34（4）：28－30.

［10］陳玲，王麗莉，曲秀娟，等.實施運行病歷質量監控對終末病案質量的影響分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（20）：51－53.

［11］宋萍.住院終末病案質量控制體系的建立與應用［J］.現代醫院管理，2011，9（5）：40－43.

［12］王冠英，鄭新瑞，王宏斌，等.如何加強病案質量管理［J］.中國衛生質量管理，2012，19（4）：45－47.