消毒供應(yīng)中心集中處理硬式內(nèi)鏡器械管理的實踐與實效

官龍建

（重慶市第三人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 400014）

硬式內(nèi)鏡是用于疾病診斷、治療的不可彎曲的診療器械。目前內(nèi)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，在臨床上開展得越來越廣泛［1］。但腔鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織碎屑、血凝塊很容易藏匿在器械內(nèi)形成生物膜［2］，消毒供應(yīng)中心（以下簡稱CSSD）集中處理硬式內(nèi)鏡后，對硬式內(nèi)鏡的有效清洗，對CSSD是一個很大的挑戰(zhàn)［3］；另外硬式內(nèi)鏡器械價格昂貴，醫(yī)院配備相對不足，CSSD集中處理后，如何縮短內(nèi)鏡器械的周轉(zhuǎn)時間，及時給手術(shù)醫(yī)師提供滅菌合格的腔鏡手術(shù)器械［4］，給CSSD提出了很高的要求。本院自2013年2月實行對手術(shù)腔鏡器械集中處理以來，通過加強人員培訓(xùn)、規(guī)范硬式內(nèi)鏡器械集中處理的管理；對急診或接臺的硬式內(nèi)鏡器械實行綠色通道服務(wù)；及時為手術(shù)醫(yī)師提供了合格的無菌腔鏡手術(shù)器械，并保持器械的完好性、安全性［5］，為患者得到及時安全的診療提供了物質(zhì)保障。現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年1月CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械前滅菌處理的硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械546套，共計6 458件器械的管理資料；2013年2月至2013年12月CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械后清洗消毒滅菌處理的608套腔鏡器械，共計8 764件器械的管理資料。

1.2 方法

1.2.1 CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械前 手術(shù)室自行清洗腔鏡器械、自行包裝，在交接單上注明器械名稱、器械件數(shù)后，送CSSD滅菌處理；CSSD在滅菌前抽查器械清洗質(zhì)量，滅菌完畢后通知手術(shù)室自行取回。

1.2.2 CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械后

1.2.2.1 處理流程 由CSSD人員到手術(shù)室回收硬式內(nèi)鏡器械，回到CSSD清洗消毒包裝滅菌處理合格后，送回手術(shù)室，做好交接記錄并簽名。

1.2.2.2 管理方法 在CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械初期，請手術(shù)室專管硬式內(nèi)鏡器械的手術(shù)護士到CSSD講解硬式內(nèi)鏡器械，講解每個器械的名稱、結(jié)構(gòu)、功能，以及手把手教每個人員如何拆卸每件腔鏡器械，經(jīng)考核合格為止。CSSD將本院使用的所有硬式內(nèi)鏡器械照相做成圖譜，錄入回收區(qū)、檢查包裝區(qū)電腦追溯系統(tǒng)，讓每個人員能隨時打開電腦隨時復(fù)習(xí)。派CSSD人員到手術(shù)室去輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，本院CSSD有計劃地派每個護士都到手術(shù)室去輪轉(zhuǎn)半個月，實地學(xué)習(xí)硬式內(nèi)鏡器械的手術(shù)使用情況，熟悉每個器械的功能和使用注意事項，讓CSSD人員對硬式內(nèi)鏡器械有了更進一步的認識。請魯奧夫公司的硬式內(nèi)鏡清洗專業(yè)人員做硬式內(nèi)鏡清洗的現(xiàn)場指導(dǎo)，讓每個人員清洗操作按要求考核過關(guān)。CSSD根據(jù)硬式內(nèi)鏡器械的使用維護說明結(jié)合腔鏡器械圖譜，組織CSSD的質(zhì)控人員和業(yè)務(wù)骨干討論制定出硬式內(nèi)鏡器械清洗、檢查包裝的工作指引，并做成電子版隨CSSD電子追溯系統(tǒng)放入每個工作區(qū)，讓每個人員在每個工作環(huán)節(jié)遇到疑惑都能找到答案。

1.2.2.3 組織管理 在醫(yī)院護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，成立硬式內(nèi)鏡器械集中處理項目管理小組，由CSSD護士長、手術(shù)室護士長擔(dān)任組長，CSSD、手術(shù)室各抽一名骨干護士擔(dān)任副組長，CSSD和手術(shù)室護士、工人為成員的管理小組，主要負責(zé)制定醫(yī)院硬式內(nèi)鏡器械集中處理交接管理制度，并監(jiān)督實施。

1.2.2.4 交接管理 （1）手術(shù)室交接前的管理。硬式內(nèi)鏡使用后立即進行預(yù)處理，去除內(nèi)鏡內(nèi)外管壁上的血液、黏液和有機物［6］，并及時通知CSSD回收處理。交接時的管理CSSD在回收處理腔鏡器械時，CSSD護士與手術(shù)室護士當(dāng)面交接，包括清點器械的數(shù)量；檢查每個器械的性能、器械關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動靈活性和咬合度、器械肉眼所見的完整；對光源檢查鏡頭的透光性；檢查光導(dǎo)纖維是否無角度盤旋，有問題的記錄在備注欄內(nèi)，雙方在器械交接單上確認簽字，明確責(zé)任。（2）硬式內(nèi)鏡器械的運輸管理。因本院CSSD和手術(shù)室不在同一棟樓，無運送的專用電梯，為了防止在運輸過程中震蕩損傷硬式內(nèi)鏡器械，要求CSSD運送腔鏡器械時不用推車，直接讓人工小心將硬式內(nèi)鏡器械籃筐放在配套的整理箱內(nèi)搬運。

1.2.2.5 硬式內(nèi)鏡器械的清洗消毒滅菌管理 清洗人員接收硬式內(nèi)鏡后應(yīng)立即按照腔鏡清洗程序清洗，避免因清洗不及時造成有機污染物干枯凝固后影響清洗效果［7］。在清洗消毒時，將拆卸后的細小附件放置于密紋清洗籃筐中，清洗槽內(nèi)放置小孔過濾網(wǎng)，以防止小部件沖入下水道丟失；光學(xué)鏡頭和別的器械分開，單獨清洗；并輕拿輕放，單獨擺放，不能碰撞；保持電纜接頭的干燥，避免與硬物、尖銳物撞擊，導(dǎo)光束避免彎折、擠壓和扭動；光學(xué)目鏡、電凝線、導(dǎo)光束等禁止放入干燥柜干燥［8］。硬式內(nèi)鏡清洗人員與硬式內(nèi)鏡包裝人員按腔鏡交接班管理要求交接，并在硬式內(nèi)鏡清洗－包裝交接班登記本上做記錄，雙方簽名，明確責(zé)任。硬式內(nèi)鏡包裝滅菌要求 硬式內(nèi)鏡包裝人員按要求檢查硬式內(nèi)鏡器械的清潔度和性能；使用專用器械包裝框裝好后，選擇合適的包裝材料包裝；器械精細部分進行保護；根據(jù)硬式內(nèi)鏡器械的說明書及器械的性質(zhì)，選擇滅菌方式。

表1 CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械前后硬式內(nèi)鏡器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量比較統(tǒng)計表

1.2.2.6 綠色通道管理 CSSD建立急診和接臺硬式內(nèi)鏡器械集中處理的綠色通道管理。凡回收清洗區(qū)接到急診和接臺硬式內(nèi)鏡器械，硬式內(nèi)鏡清洗護士記錄回收時間，立即停止普通常規(guī)器械的處理，按規(guī)范處理急用硬式內(nèi)鏡器械；并在電子追溯系統(tǒng)上注明綠色通道器械，提醒檢查包裝滅菌區(qū)人員及時按規(guī)范流程處理該器械。綠色通道器械控制在2.5h內(nèi)按規(guī)范處理完畢及時送回手術(shù)室。

1.2.2.7 追溯管理 從器械的回收－分類－清洗－消毒干燥－包裝滅菌－發(fā)放整個過程運用條形碼網(wǎng)絡(luò)信息管理追溯。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)

1.3.1 光學(xué)放大鏡下檢測 用河南亞都生產(chǎn)的12cm醫(yī)用棉簽，蘸純水后擦拭已清洗、干燥的器械表面在5倍放大鏡下觀察，檢測棉簽上無任何污染物為合格，否則為不合格。

1.3.2 白紗布實驗法 在器械干燥的情況下用氣槍將管腔內(nèi)的水吹向4層潔凈的白色紗布上，紗布潔凈如初，不變顏色為合格，否則為不合格。

1.3.3 滅菌質(zhì)量監(jiān)測統(tǒng)計方法 滅菌儀的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測均合格為滅菌合格，其中一項不合格為滅菌失敗。

2 結(jié) 果

CSSD集中清洗消毒滅菌硬式內(nèi)鏡器械后，硬式內(nèi)鏡器械清洗、滅菌質(zhì)量提高，周轉(zhuǎn)時間縮短。見表1。

3 討 論

3.1 CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械后，器械清洗質(zhì)量提高硬式內(nèi)鏡器械清洗反洗件數(shù)從CSSD集中處理前的984件降到集中處理后的12件，反洗率從15.23%降到0.13%，說明在器械清洗方面CSSD的專業(yè)性優(yōu)于手術(shù)室，原因分析有以下幾方面：（1）CSSD集中處理前CSSD的主導(dǎo)地位不明確，硬式內(nèi)鏡器械由手術(shù)室自行清洗打包處理，送至CSSD進行滅菌處理，這樣使得CSSD屬于從屬地位［9］。（2）手術(shù)室的硬式內(nèi)鏡器械清洗工具沒有CSSD齊備，而硬式內(nèi)鏡器械管腔種類較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，構(gòu)造精密，管腔細長，污物易殘留，清洗難度大［10］。（3）手術(shù)室對規(guī)范硬式內(nèi)鏡器械清洗管理力度不夠。（4）手術(shù)室清洗硬式內(nèi)鏡器械的人員是該臺手術(shù)的洗手護士，而洗手護士的主要注意力用在手術(shù)的配合上，對器械清洗的重視度不夠，并且把清洗器械視為一種負擔(dān)。（5）對CSSD清洗滅菌硬式內(nèi)鏡器械的監(jiān)督力度更大，除了CSSD檢查包裝人員、質(zhì)控人員檢查清洗質(zhì)量外，手術(shù)室的巡回護士、洗手護士也是重要的清洗質(zhì)量監(jiān)督人員，故CSSD人員在清洗硬式內(nèi)鏡器械時容不得一點疏忽。（6）CSSD和手術(shù)室硬式內(nèi)鏡清洗滅菌管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行是腔鏡器械清洗質(zhì)量提高的重要保障。

3.2 CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械后，器械滅菌質(zhì)量提高硬式內(nèi)鏡器械滅菌失敗鍋次從CSSD清洗滅菌處理前的54鍋次降到CSSD清洗滅菌處理后8鍋次，滅菌失敗率從9.67%降到1.34%，說明在器械滅菌方面CSSD的專業(yè)性優(yōu)于手術(shù)室，分析原因有以下幾方面：（1）硬式內(nèi)鏡器械管腔器械多，不易干燥；（2）低溫等離子滅菌儀對器械水分的含量敏感性高；（3）CSSD集中處理前手術(shù)室護士在硬式內(nèi)鏡器械檢查包裝時，對器械的清洗質(zhì)量和器械干燥程度影響低溫等離子滅菌質(zhì)量的重視程度不夠，導(dǎo)致硬式內(nèi)鏡管腔器械清洗質(zhì)量不好，水分含量過高，進入滅菌程序時常顯示水分過多，使滅菌失敗需重新滅菌。

3.3 CSSD集中處理硬式內(nèi)鏡器械后，器械周轉(zhuǎn)率提高 通過綠色通道的建立，縮短了硬式內(nèi)鏡器械的清洗滅菌時間，提高了硬式內(nèi)鏡器械的周轉(zhuǎn)率。硬式內(nèi)鏡器械應(yīng)急處理所需平均時間從CSSD清洗滅菌處理前187min降到CSSD建立綠色通道后的128min，分析原因為CSSD集中處理前，因“水分過多”致滅菌失敗后，需CSSD人員重新清洗，重新干燥，重新包裝滅菌，導(dǎo)致所需時間反而更長。

3.4 安全管理 一方面，因硬式內(nèi)鏡器械由多元材料制成，包括光學(xué)材料、電子材料、橡膠材料、金屬材料等，做工精細，價格貴重，醫(yī)院配備數(shù)量有限，硬式內(nèi)鏡器械基礎(chǔ)配備數(shù)量相對不足，而內(nèi)鏡手術(shù)較多，接臺間隔時間要求短，本院大部分接臺間隔時間控制在2.5h內(nèi)；另一方面低溫等離子滅菌的生物監(jiān)測結(jié)果需24h后觀察，低溫等離子滅菌沒有批量監(jiān)測作提前放行的規(guī)定，這給CSSD一個很大的風(fēng)險；再有硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是硬式內(nèi)鏡管腔器械長度較長、內(nèi)徑較小，組織碎屑、血凝塊很容易藏匿在器械內(nèi)形成生物膜，對這類可重復(fù)使用器械的有效清洗比較困難，而清洗質(zhì)量不合格，滅菌質(zhì)量就不合格。CSSD集中處理后，加強硬式內(nèi)鏡器械清洗質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，保障了硬式內(nèi)鏡器械的滅菌質(zhì)量［11］。

綜上所述，通過CSSD集中清洗消毒滅菌硬式內(nèi)鏡器械，提高了硬式內(nèi)鏡器械的清洗滅菌質(zhì)量，縮短了硬式內(nèi)鏡器械的周轉(zhuǎn)時間，提高了周轉(zhuǎn)率，故CSSD實行集中處理硬式內(nèi)鏡器械能夠有效降低醫(yī)院感染，并提高硬式內(nèi)鏡器械管理水平［12］。

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