早期使用替羅非班及抽吸導管對減少AMI急診PCI無復流的療效觀察

魯風云，王楓嶺，何志奇，孫冬瑞，呂小寧

（1.河南省義煤集團公司總醫院心內科，河南三門峽 472300；2.河南省胸科醫院心內科，鄭州 450003）

目前，治療急性心肌梗死（AMI）最有效的方法之一是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），這種治療可以直接疏通梗死相關動脈（IRA），實現有效再灌注以及挽救瀕臨死亡的心肌。常規的PCI方法雖然使得血管再通，但是血栓碎塊卻流向了動脈遠端，導致血管阻塞，經常出現無復流現象，使得心肌再灌注失敗，嚴重影響了手術的效果。本研究通過導絲進入后即冠狀動脈使用替羅非班及抽吸血栓，球囊擴張后發現血栓負荷重才使用替羅非班及抽吸血栓，用藥鹽酸替羅非班后再做球囊擴張3種方法比較，經統計學分析后推斷其在減少AMI急診PCI無復流的療效［1－2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011～2012年來本院就診的AMI患者76例，全部符合國際通用診斷標準［3］。將入選患者分為A組和B組，每組38例。A組：男26例，女12例；年齡（65.47±8.33）歲；前壁梗死21例，下后壁梗死17例；Killp分級Ⅰ級9例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例。B組：男24例，女14例；年齡（67.02±9.824）歲；前壁梗死23例，下后壁梗死15例；Killp分級Ⅰ級10例，Ⅱ級19例，Ⅲ級9例。另選同期38例用藥鹽酸替羅非班后再做球囊擴張的AMI患者作為C組，其中男25例，女13例；年齡（66.83±8.24）歲；前壁梗死22例，下后壁梗死16例；Killp分級Ⅰ級11例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例。本研究已通過本院倫理委員會審核，且3組患者均已簽署知情同意書。各組患者在性別、年齡、梗死部位以及心功能分級等方面差異無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 冠狀動脈造影后插入指引導管，并且將導絲送到IRA病變處，將血栓抽吸導管沿導絲送到IRA內。A組在導絲進入后即冠狀動脈使用替羅非班血栓導管抽吸，B組球囊擴張后發現血栓負荷重再應用替羅非班血栓導管抽吸。抽吸過程中，將導管和抽吸器中的血及血栓全部排空，并且用肝素多次沖洗，可以根據冠狀動脈造影情況數次重復以上步驟直到血栓影消失或者明顯減小，TIMI血流改善。根據TIMI血流分級標準記錄IRA血流情況。所有患者術后均常規口服阿司匹林和氯吡格雷，并且皮下注射低分子肝素7d［3－5］。

1.3 觀察指標 觀察各組慢血流和無復流發生情況，慢血流為TIMI 2級血流，無復流為TIMI 0～1級血流。并且記錄3組心血管不良事件以及出血性并發癥（輕度出血：血紅蛋白降低30g／L；重度出血：血紅蛋白降低50g／L）發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以s表示；3組資料比較時采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析等。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者治療后無復流和慢血流情況比較 A組和B組患者在經過不同手術處理后，無復流和慢血流情況差異有統計學意義（χ2＝5.604，P＝0.018）；A組和C組比較差異有統計學意義（χ2＝4.547，P＝0.033）；C組和B組比較差異無統計學意義（χ2＝0.066，P＝0.798）。見表1。

表1 3組患者治療后無復流和慢血流情況比較（n）

2.2 3組患者治療后心血管不良事件及出血性并發癥發生情況比較 3組在經過不同的手術處理后，其出血性并發癥發生情況差異無統計學意義（χ2＝0.748、0.350、0.076，P＝0.387、0.554、0.783）。A組和B組心血管不良事件發生情況比較差異有統計學意義（χ2＝5.604，P＝0.018），A組和C組比較差異有統計學意義（χ2＝4.547，P＝0.033），但C組和B組比較差異無統計學意義（χ2＝0.066，P＝0.783）。見表2。

表2 3組患者治療后心血管不良事件及出血性并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

AMI是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未建立時，由于不同原因加重心肌缺血即可發生心肌梗死。

PCI對于AMI患者，是完成心肌再灌注的主要方法之一，在進行介入治療時，主要通過球囊或者支架機械擠壓，緩解冠狀動脈阻塞以及狹窄，使得冠狀動脈恢復血流［6－8］。鹽酸替羅非班為一種特異性很高的非肽類血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，它的作用環節是血小板聚集的最后共同通路。因此鹽酸替羅非班有作用強并且廣泛的優點，可很徹底防止血小板聚集，抑制血小板血栓形成以及繼發遠端栓塞，對恢復冠狀動脈血流以及心肌組織灌注起到非常大的作用［6－8］。

血栓抽吸導管是專門為清除冠狀動脈內血栓而設計的，其有操作簡便的優點。急診PCI手術中使用血栓抽吸裝置并不增加手術的復雜性，并且并不占用過長的手術時間，在抽吸過程中放入導管進行持續的抽吸，不需要阻斷冠狀動脈血流，和傳統直接PCI手術時球囊遠端保護裝置相比，其不會出現心肌缺血和裝置不能回收的現象。血栓抽吸裝置可以很好的改善患者心肌微循環的再灌注，有報道證明，IRA植入支架之前常規進行血栓抽吸，可以明顯的改善心肌灌注，降低隨訪6個月的心臟不良事件的發生［9－11］。

本次研究中結果表明，在導絲進入后即冠狀動脈使用替羅非班血栓導管抽吸效果明顯優于球囊擴張后發現血栓負荷重再應用替羅非班血栓導管抽吸以及用藥鹽酸替羅非班后再做球囊擴張，其無復流和慢血流發生率、心血管不良事件發生率明顯低于其他兩組，但出血性并發癥情況比較差異無統計學意義。說明早期使用替羅非班及抽吸導管在對減少AMI急診PCI無復流有顯著的臨床意義。這可能是因為若先做球囊擴張，則血栓在球囊或者支架擠壓作用下，比較容易碎裂并脫落，最終導致冠狀動脈的遠端或者微循環栓塞或痙攣，繼而發生無復流或者慢血流現象，導致心肌再灌注失敗，嚴重地影響了患者的預后。且球囊擴張僅僅是機械擠壓患者斑塊，并不能真正由病理學角度將斑塊取出，即使后期加用替羅非班，效果仍不十分顯著。而若在抽吸同時應用替羅非班，則可由病理學角度取出斑塊，直接促進冠狀動脈血流的恢復以及心肌組織的灌注［12－15］。本次研究為減少AMI急診PCI無復流提供了一種有效的治療方案。

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