低熱卡腸外營養在先天性肥厚性幽門狹窄圍術期的應用

許朝亮，楊海虹，陳樹群，吳敦德，李一凡，溫奕果

（廣東省揭陽市普寧華僑醫院外科二區 515300）

先天性肥厚性幽門狹窄主要是指幽門環肌發生增生性肥厚，進而引起幽門腔狹窄導致不全梗阻［1］。流行病學研究發現［2］，我國先天性肥厚性幽門狹窄的發生率約為1%，臨床采用手術治療有較好療效。對手術患兒圍術期腸外營養（PN）支持與手術能否成功關系緊密，因幽門狹窄的患兒入院時都有不同程度的脫水及營養不良，為了保證良好的治療效果，必須在脫水和營養不良基本得到糾正后才能進行手術［3］。在此背景下，本研究探討低熱卡PN在先天性肥厚性幽門狹窄圍術期應用，為其臨床應用提供可參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2013年6月入住本院的先天性肥厚性幽門狹窄患兒40例，所有患兒出生后約3周出現進行性加重嘔吐，同時伴有不同程度的消瘦；體格檢查發現上腹部膨隆，可見胃蠕動波，右上腹可觸及堅硬橄欖樣腫物；B超示幽門部腫物或X線片顯示不完全性幽門梗阻，均行幽門環肌切開術治療。其中男25例，女15例，年齡35～453d，平均（55±20）d，體質量均在10kg內。排除標準：嚴重肝腎功能不全、急慢性感染、凝血功能障礙、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等。分為觀察組與對照組，每組20例。兩組性別、年齡相比差異不明顯（P＞0.05），具有臨床可比性。

表1 兩組患兒氮排出比較±s，g／d）

表1 兩組患兒氮排出比較±s，g／d）

組別 n PN前 PN后1d PN后2d PN后3d PN后4d PN后5d觀察組 20 －3.11±1.52 －3.57±1.82 －4.34±1.03 －3.89±1.30 －3.20±1.30 －2.54±1.30對照組 20 －3.22±1.63 －4.42±1.53 －5.65±1.24 －5.23±1.23 －4.23±1.23 －3.65±1.26 t 4.453 3.653 4.653 4.084 4.653 4.897 P 0.028 0.045 0.021 0.032 0.021 0.019

表2 兩組患兒血清蛋白質、CRP水平比較±s）

表2 兩組患兒血清蛋白質、CRP水平比較±s）

組別 n 總蛋白（g／L） 清蛋白（g／L） 前清蛋白（g／L） 轉鐵蛋白（g／L） CRP（mg／dL）PN 前觀察組 20 60.43±4.45 47.54±3.43 289.54±32.54 2.98±1.65 6.45±1.34對照組 20 60.33±3.65 46.65±3.54 290.45±30.43 2.96±1.54 6.36±1.54 PN后5d觀察組 20 58.22±4.63 43.42±3.53 269.65±31.24 2.83±1.23 6.65±1.26對照組 20 42.11±3.52 35.57±3.82 252.34±27.03 2.20±1.30 6.54±1.30

1.2 方法 納入本研究后均詳細記錄所有患兒的基本信息及相關病史，所有患兒均行PN，營養液從外周靜脈持續24h輸入，用雙道微量注射泵（WZS－50F，浙江醫科大學醫療器械廠研制）維持另一路輸液，液速（2～5）mL·kg－1·h－1，一天補液量為100mL／kg。入院后即行PN，手術當天不間斷。常規給予補充適量電解質、維生素、微量元素等，觀察組患兒低熱卡PN全營養液配制：熱量（70～90）kcal·kg－1·d－1，蛋白質2.0g·kg－1·d－1，氮∶熱卡1g∶（150～200）kcal，脂肪乳劑（1.5～2.0）g·kg－1·d－1，糖脂比為6∶4。對照組標準熱卡PN全營養液配制：熱量（100～200）kcal·kg－1·d－1，蛋白質2.0g·kg－1·d－1，氮 ∶ 熱卡為 1g∶（150～200）kcal，脂肪乳劑（1.5～2.0）g·kg－1·d－1，糖脂比為6∶4。由于手術刺激的影響，所有患兒均于術后當天增加50～100kcal能量補充，對于血糖高的患兒，由于多為應激性升高，暫不行特殊處理。

1.3 觀察指標 圍術期PN前及PN后5d連續收集患兒24h尿液進行氮平衡的測定；圍術期PN前及PN后5d空腹抽取肘靜脈血2mL，3 000r／min離心5min，采用全自動生化分析儀（hitachi公司）進行血清蛋白質（總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白）檢測；采用酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白（CRP）。體成分的實際應用主要通過皮褶厚度反映，皮褶厚度主要表現為脂肪質量（TBF），體脂百分含量（F%）及瘦體質量（LBM）。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件包進行數據處理。計量資料經檢驗為正態分布且方差齊者采用s），行t檢驗；偏態分布采用（中位數－四分位數間距），行U檢驗。計數資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒氮平衡比較 圍術期PN后兩組患兒氮排出量增加，第2天達高峰，然后緩慢下降；在相同氮攝入的情況下，觀察組氮平衡10.65g／d明顯低于對照組16.40g／d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒血清蛋白質及CRP水平比較 圍術期PN前兩組患兒總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白及CRP水平比較差異不明顯（P＞0.05），PN后5d兩組血清蛋白質水平均有下降。觀察組患兒總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組，而CRP水平差異比較不明顯（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒體成分比較 觀察組患兒TBF及F%均明顯高于對照組，而LBM低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒TBF、F%及LBM比較±s）

表3 兩組患兒TBF、F%及LBM比較±s）

組別 n TBF（g） F% LBM（g）觀察組20 588.86±66.78 17.53±1.94 2 498.66±118.45對照組 20 492.87±65.67 15.02±1.83 2 604.76±125.67 t 5.143 3.533 4.832 P 0.023 0.035 0.026

3 討 論

臨床上先天性肥厚性幽門狹窄是小兒外科常見疾病，是第3位消化道畸形疾病。研究發現［4］，先天性肥厚性幽門狹窄開始主要表現為幽門痙攣，2周后由于肌層肥厚而轉變為器質性狹窄。隨著時間的延長，逐漸影響患兒的進食，同時由于嘔吐，使患兒的攝入量不能滿足正常生理需要，進而出現電解質紊亂、脫水營養不良及消瘦等表現，甚至可能由于重度營養不良而致死。因此需要及時給予患者補充相應的能量及營養，以保障患兒機體的正常。為在臨床工作中更好的選擇熱卡的攝入以有利于患兒機體的康復，本研究分析不同熱卡PN在先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍術期的療效。氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態，可以較為準確的反映機體蛋白質的代謝情況［5］。本研究比較兩組患兒氮平衡結果顯示，圍術期PN后兩組患兒氮排出量增加，第2天達高峰，然后緩慢下降；在相同氮攝入的情況下，觀察組氮平衡明顯低于對照組，可見標準熱卡并未更好改善患兒的蛋白質代謝，相反對機體產生不良影響。分析原因認為與低熱卡相比，標準熱卡供給能量增加主要是由于葡萄糖的攝入增加，因此可引起機體氧消耗及二氧化碳生成的增加，最終導致呼吸商增加，對機體產生不利作用。

清蛋白半衰期較長，可以有效反映機體一段時期的營養狀況。前清蛋白與轉鐵蛋白由于半衰期短，可以較敏感反映機體的營養狀況［6－7］。本研究結果發現圍術期PN后兩組患兒血清蛋白質均有下降，但觀察組患兒總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組，可見能量的增加并未降低機體蛋白質的分解，反而增加了蛋白質的消耗，對改善患兒機體的營養狀況不利。CRP是機體炎性反應的典型標記物之一，本研究顯示兩組患兒CRP水平未有明顯增加，可見降低了熱卡的攝入并未引起機體應激反應的增加。

臨床上機體的脂肪與非脂肪組織在人體體質量中所占的比例即為體成分，體成分比例的均衡是人體能夠維持機體處于健康的最基本條件之一，與出生體質量、體質量指數等相比，新生兒進行體成分測量可以更好地反映其營養情況［8］。本研究中，觀察組患兒TBF、F%均明顯高于對照組，而LBM低于對照組，可見熱卡的增加并未更好的改善患兒的營養狀況。

Catalano等［9］研究發現，低熱卡PN改善了患者的氮平衡，與對照組5d累積氮平衡－30.7g相比，低熱卡組累積氮平衡－21.8g與標準熱卡攝入組累積氮平衡－12.8g明顯更低（P＜0.05）。該研究進一步對蛋白群研究發現，低熱卡組降低圍術期蛋白質的分解作用更好，與本研究結果相似。

臨床上低熱卡PN治療有更好的臨床療效，同樣臨床上低熱卡亦可適用于其他手術圍術期應用。采用低熱卡的主要原因為［10－12］：圍術期早期由于應激反應常常導致高血糖，機體本身對葡萄糖利用下降；如果給予患兒適量葡萄糖可減低糖異生，降低蛋白質的分解；同時給予足量的氨基酸增加了蛋白質的合成，進而彌補蛋白質的丟失，提供脂肪主要是由于圍術期主要依賴脂肪分解供能。

綜上所述，低熱卡PN有效滿足了先天性肥厚性幽門狹窄患兒機體代謝的需要，同時在患兒機體營養狀況的改善中起積極的作用，值得臨床推廣應用。

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