降低神經內科危重癥患者腸內營養誤吸的方法探討

鄭冬香 盧婉嫻 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 張玉生 蔡葉艷

（暨南大學附屬第一醫院神經內科，廣東 廣州510632）

神經內科危重癥患者常因意識障礙或球麻痹而難以經口進食，需經鼻留置胃管進行腸內營養支持治療［1］，但腸內營養過程中容易發生反流、誤吸等并發癥。研究報道［2］，傳統鼻飼方法誤吸發生率高達5.7%。有些誤吸患者甚至出現急性呼吸窘迫綜合征而致死［3］。為此，2011年我院護理部組織危重癥質控小組，對全院危重癥患者腸內營養過程中發生誤吸情況進行統計分析，結合現狀調查，確立了誤吸的原因，就預防腸內營養過程中誤吸進行了專案改善，最終制定了整改措施。我科從2012年1月開始正式按整改措施實施，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院神經內科住院的危重癥并行腸內營養患者共117例，每例實施腸內營養時間≥7d。按住院時間不同，2011年2月～2012年2月期間住院者為對照組（58例），其中男性38例，女性20例，平均年齡（69.5±12.1）歲。危重癥病因：急性腦血管病48例，帕金森綜合征5例，重癥腦炎4例，吉蘭－巴雷綜合征1例。其中氣管切開術后9例。2012年3月～2013年3月期間住院者為觀察組（59例），其中男性36例，女性23例，平均年齡（68.2±15.4）歲。危重癥病因：急性腦血管病48例，帕金森綜合征6例，重癥腦炎5例。其中氣管切開術后11例。對照組和觀察組實施腸內營養時間分別為：（16.9±5.7）d，（17.6±5.6）d。兩組在病情嚴重程度、年齡、性別、受教育程度、腸內營養時間等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均按神經內科危重癥專科治療與護理，但在腸內營養護理方面有所不同：對照組按專案改善前常規鼻飼護理進行腸內營養，常規護理方法為：（1）床頭掛“防誤吸”警示牌；（2）評估病情；（3）體位護理；（4）確認胃管在胃內；（5）按醫囑進行腸內營養，保持管道的通暢；（6）口腔護理、并發癥的觀察和心理護理；（7）異常情況處理并記錄。觀察組按專案改善制定的整改措施實施加強安全管理，即在常規鼻飼護理基礎上，重點加強以下安全措施：（1）實施腸內營養之前，由危重癥質控小組專責護士對我科全體護理人員就預防危重癥患者腸內營養過程中誤吸相關知識進行培訓，培訓率達100%；（2）鼻飼體位：改良護理用具，床頭配有危重癥小組制作的抬高床頭的量角器，據病情床頭抬高至少30°～45°；（3）使用腸內營養喂養泵：按醫囑給予“能全力”或“瑞代”營養液，營養泵控制速度泵入，初速度20～40ml／h，患者無嘔吐、腹瀉且消化吸收功能好時，可漸加量至60～100ml／h，滴注過程中加強巡視，每4～6h回抽檢查是否有胃潴留；（4）加強質量監督：對腸內營養過程實行三級質控，每天由高級責任護士督導初級責任護士；病區護士長和危重癥專責護士不定時監察；每月至少一次，由護理部危重癥質控小組對病區腸內營養流程落實情況進行督查。

1.3 評價返流、誤吸發生情況 返流、誤吸判斷：（1）患者有明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度突然下降，心率加快；（2）出現明顯氣促、肺部啰音增多；（3）氣道內抽出胃內容物；（4）影像學可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應等征象。由責任護士記錄患者腸內營養過程中發生反流、誤吸的發生情況；由我科危重癥專責護士每天檢查記錄護士按要求正確執行抬高床頭體位和使用營養泵控制滴注速度情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗對兩組數據進行比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 誤吸發生情況 觀察組發生誤吸1例，誤吸發生率為1.7%；對照組發生誤吸8例，誤吸發生率為13.8%。經統計分析，觀察組誤吸發生率明顯低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.2 正確執行體位和營養泵滴速情況 兩組按要求正確執行抬高床頭體位和使用營養泵比較，結果（表1）。

表1 兩組正確執行抬高床頭體位和使用營養泵比較 例（%）

3 討論

誤吸作為評價基礎護理質量指標之一，2011年我院危重癥小組經對全院危重癥患者腸內營養過程中發生誤吸情況進行分析，結合現狀調查，確立了誤吸主要原因為：護理人員對有關體位與腸內營養誤吸的知識缺乏；缺乏科學的量角器具用以評估床頭抬高高度；腸內營養的方法；病區管理者重視程度不夠等。針對引起誤吸原因和現狀調查，就預防腸內營養過程中誤吸進行了專案改善，制訂了整改措施。本文通過比較神經內科危重癥患者腸內營養過程中按整改措施加強安全管理實施前后誤吸發生情況，發現按整改措施加強安全管理后，較常規鼻飼護理誤吸發生率由2011年的13.8%降低至2012年的1.7%，提示對神經內科危重癥患者腸內營養過程中按整改措施加強安全管理很有必要，值得臨床進一步推廣。

神經內科危重癥患者在腸內營養過程中常因專科疾病的特殊性，例如：中樞神經系統功能發生變化后，使胃排空時間明顯延長；氣管反應性明顯降低，對食物、痰液等清除功能明顯下降；加上部分患者，尤其是氣管切開術后患者需要經常吸痰等處理，故腸內營養過程中發生返流、誤吸的機會明顯比普通內科腸內營養患者高。我院護理部組織危重癥質控小組制訂的危重癥患者腸內營養過程整改措施加強安全管理，是在常規鼻飼護理基礎上進行的綜合性腸內營養護理。首先，由醫院危重癥質控小組的專責護士，對神經內科全體護理人員就神經內科危重癥患者腸內營養進行相關知識培訓并考核，重點強調如何預防返流和誤吸，提高了護理人員對腸內營養的認識水平；其次，根據腸內營養過程中容易造成返流、誤吸的主要原因，制訂了一系列有效的預防措施。黃彤等［4］對30例腸內營養患者鼻飼體位與誤吸發生關系的研究發現，平臥位鼻飼誤吸發生率為6%；30°～45°坐臥位為1.7%，而≥45°半坐位臥位或坐位時無誤吸發生。神經內科危重癥患者常因顱內壓增高、肢體癱瘓明顯等病情特殊性，不能完全做到腸內營養時都取坐位。我們對每位實施腸內營養患者床頭均配備有抬高床頭的量角器，避免了以往用目測估計床頭抬高的角度，保證患者在行腸內營養時床頭抬高至少30°～45°，病情允許時盡量取坐位，從而明顯減少因體位不當造成的誤吸。觀察組僅1例在做康復時康復師未暫停營養液就將床頭放平，從而引起了誤吸；而對照組有26例未能正確抬高床頭，其中8例發生了誤吸。營養液的喂養方法是造成腸內營養患者誤吸的另一重要原因。臨床上腸內營養可通過灌食器間歇灌注、輸液器持續滴注和營養泵持續泵入等方式［5］。研究報道［6］，使用腸內營養泵持續輸注的方式，在預防誤吸方面具有顯著優越性。本文觀察組反流、誤吸發生率明顯較對照組低，其重要原因可能與觀察組采用營養泵持續輸注并控制速度的正確喂養方法密不可分。此外，對神經內科危重癥患者腸內營養過程中進行質量監督，也是加強安全管理的重要環節，對預防誤吸有著積極作用。

總之，對神經內科危重癥患者腸內營養過程中按整改措施加強安全管理，不僅可進一步規范護士腸內營養操作，而且能明顯降低腸內營養過程中反流、誤吸的發生率，有助于提高護理質量，值得臨床進一步推廣。

［1］胡曉芬，吳新鳳，陳軍莉.腦卒中患者應用輸液泵鼻飼的效果觀察［J］.護士進修雜志，2009，24（22）：2102－2103.

［2］王丹鳳.昏迷患者鼻飼誤吸的原因分析及護理對策［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（18）：2867.

［3］李杏崧，張莉，蘇敏誼，等.改良危重病人腸內營養護理方法降低誤吸發生率的研究［J］.護士進修雜志，2009，24（21）：1929－1930.

［4］黃彤，楊運娟.腸內營養患者鼻飼體位與誤吸關系研究［J］.中華臨床醫藥與護理，2004，2（3）：22－23.

［5］萬承賢，殷曉鶯，孫艷群，等.ICU危重患者腸內營養3種鼻飼方法比較［J］.實用臨床醫學，2012，13（3）：113－114.

［6］王黎梅，張美琪，步惠琴，等.胃腸內營養液持續泵入降低呼吸機相關性肺炎的發生［J］.中華護理雜志，2010，45（9）：795－796.