制訂顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準的研究

張華 楊峰 杏玲芝 焦耿軍

（蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院護理部，甘肅 蘭州730070）

隨著顯微外科臨床手術治療趨向縱深、疑難、微創、專用配套治療器械設備增多，臨床護理人員的操作難度大大提高［1］。目前，機體皮膚或軟組織缺損創面感染是顯微外科最常見、最難處理的問題。封閉式負壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是一種新型創面治療技術，具有價格低廉、可有效控制和減輕感染、顯著提高醫護人員工作效率等優點［2］。但在臨床工作中，常常因護理操作人員經驗欠缺、觀察不到位，護理人員能力素質參差不齊，交代不詳細而導致護理對象未能積極配合，造成創面負壓封閉引流效果不佳，直接影響到創面的愈合和組織的修復。護理操作技能是實用型護理人才必須具備的重要技能。切實可行的操作考核評價標準，是確保專科技術護理質量的重要保證。針對如何設定標準、規范的操作質量評價標準去預防VSD常見、多發的護理問題是，專科護理質量管理亟待解決的熱點問題。本課題著眼于顯微外科臨床需求，通過德爾菲（Delphi）專家咨詢法，制訂VSD護理技術操作規范流程與操作質量評分標準，應用于VSD治療顯微外科感染創面的治療中，有效規避了護理人員在操作過程中的隨意性，為患者更好地提供優質護理，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 組建研究組 本課題組由7名成員組成，其中，主任醫師1名，主任護師1名，副主任護師1名，主管護師2名，護師2名。主要任務：（1）選擇咨詢專家及編制專家咨詢表；（2）統計、分析整理專家意見和建議。

1.1.2 咨詢專家 入選標準：（1）具有副高級職稱及以上的顯微外科臨床護理及護理管理專家；（2）從事顯微外科臨床護理研究、臨床一線護理工作達10年以上；（3）積極性較高，愿意回答本研究專家咨詢問卷；（4）能保證在課題研究的時間內持續參加本研究的三輪函詢。依據入選條件，聘請西安、蘭州、廣州、烏魯木齊、南京5所三級甲等綜合醫院的顯微外科臨床護理專家共17名。其中，男性3名，女性14名；年齡：30～39歲8名，40～49歲7名，50歲以上2名。職稱：主任醫師2名，主任護師5名，副主任護師8名，主管護師2名；學歷：本科12名，碩士3名，博士2名。工作年限18～30年，平均23年。

1.2 方法

1.2.1 制訂顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準

1.2.1.1 擬定標準 根據2011年由中華人民共和國衛生部與中國人民解放軍總后勤部及衛生部共同編寫的《臨床護理實踐指南（2011版）》［3］，課題組采取文獻資料法結合臨床調研總結、歸納、分析的方法，依據美國臨床護理標準，針對評估與VSD常見的護理問題、觀察要點、操作要點、指導要點及注意事項進行標準規范，初步擬定考核評價標準指標體系草案，包涵4個Ⅰ級指標、33個Ⅱ級指標條目池，規定了各環節質量的要求，以“確認執行醫囑—評估—操作前準備—實施過程—操作后的整理—評價”6個環節的順勢操作模式，其中，評估、核對、評價貫穿于操作的始終。

1.2.1.2 兩輪專家咨詢 兩輪專家咨詢修訂，采用現場調研和E－mail調研和課題組現場發放和回收問卷，專人、電話或郵件指導問卷填寫，保證問卷的真實性。第一輪咨詢問卷：（1）問卷說明：介紹本課題的研究背景、目的、表格的要求及說明；（2）專家基本情況表：包括年齡、學歷、職務、職稱、從事顯微外科VSD治療感染創面相關臨床護理工作；（3）顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準包括4個Ⅰ級指標、33個Ⅱ級指標條目。每個條目重要性采用李克特（Likert）5級評分法分為“不重要”、“不太重要”、“一般重要”、“重要”和“很重要”5個等級，分別賦予1～5分。指標篩選以同時滿足重要性賦值均數＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數＜0.25為標準［4］，并設修改意見欄，專家可對條目進行補充、刪減和修改。匯總第l輪咨詢的分析結果，課題小組提取專家的意見和建議，并整理形成第兩輪咨詢問卷。

1.2.2 統計學方法 運用Excel 2003建立數據庫，采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。運用算數均數、變異系數、專家意見集中程度、協調程度、積極系數和權威系數等指標，對專家咨詢的可靠性和權威性進行檢驗。專家意見的積極系數由問卷的回收率表示，權威程度由專家咨詢的權威系數表示，集中程度指標的權重值以均數表示，專家意見的協調程度采用協調系數（W）表示并進行檢驗。

2 結果

2.1 專家的積極程度 兩輪專家咨詢共發放咨詢表34份，回收34份，回收率、有效率均為100%。本研究3輪咨詢的專家積極系數（Cai）均為100%，專家的應答率均達到100%，說明調查專家非常重視參與此項研究工作，積極性很高［5］。

2.2 專家權威程度 專家的權威程度（Cr）由專家對問題的度判斷系數（Ca）及專家對指標的熟悉程度系數（Cs）的算數均數來表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。2輪咨詢專家權威程度（表1）。

表1 專家權威程度

2.3 專家意見協調程度 專家意見協調程度的顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗，P值越小，反映專家一致程度檢驗的可信性越高［6］。本研究的協調系數及一致性檢驗（表2）。

表2 兩輪專家意見協調程度的顯著性檢驗

2.4 各指標內涵、權重及專家意見的集中程度 顯微外科VSD治療護理技術操作質量評分標準，第2輪專家咨詢后Ⅰ級指標的算數均數均大于平均重要程度3.5，可見專家認為Ⅰ級指標均重要。Ⅰ級指標的變異系數均小于0.3，說明專家對各指標的權重意見比較一致［7］。本研究在量化評分上，根據VSD治療護理操作的重要性確定各指標權重分值，操作考核的量化成績為“實際得分＝權重分值χ評分系數［8］，按照指標篩選方法，課題組對專家意見和建議進行歸納、整理，最后確定指標體系（表3）。

表3 顯微外科VSD治療護理技術操作質量評分標準各指標

3 討論

3.1 制定顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準的必要性、科學性 本研究在大量文獻回顧的基礎上，結合VSD護理技術質量控制需要，經過顯微外科VSD治療感染創面患者臨床不斷修改與反復實踐驗證后歸納和總結，并應用Delphi法經過兩輪專家咨詢、修訂建立了以護理程序為指引的顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準。一般認為，50%的問卷回收率是可以用來統計分析的起碼比例，70%以上是一次很好的調查標準。本課題組經過兩輪咨詢問卷的有效問卷回收率均為100%。說明本評價標準的有效回收率不僅滿足統計學的要求，而且充分反映出專家對這項研究的支持。兩輪專家權威系數（Cr）0.80 745、0.8 379（＞0.07），專家權威程度較高，結果確保咨詢內容的可靠性。經過兩輪咨詢專家，對各級指標的重要性及可操作性評分的變異系數均＜0.3，說明專家意見比較一致。第2輪咨詢后Ⅰ、Ⅱ級指標的協調系數分別為0.501、0.416，顯著性檢驗P＜0.05，此結果證明，擬定的各指標權重具有可行性。大量的文獻資料可見，各領域評價指標體系的研究證明Delphi法的廣泛應用，均取得了較好效果。因此，本研究應用的研究方法、理論基礎與顯微外科VSD治療感染創面患者的臨床實踐相結合的必要性、科學性。

3.2 顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準構建的意義 隨著我國顯微外科技術的發展，機體皮膚或軟組織缺損創面感染是當前最常見、最難處理的問題，如果控制不好，可導致肢體功能殘疾，給患者回歸社會帶來隱患。VSD已經成為治療顯微外科感染創面的標準化治療模式。由于VSD治療專科技術強，在短時間內很難熟練掌握此項護理技術操作。如何正確檢測護理人員的操作水平，并對顯微外科VSD治療感染創面患者護理技術操作質量提供重要參考依據，進行科學質量管理決策，需要建立顯微外科VSD治療護理技術操作考核評價標準，對確保護理工作質量安全十分必要。本研究在參閱大量文獻基礎上，結合顯微外科VSD治療感染創面患者基本情況，以護理程序為基本框架制訂了VSD治療護理技術操作的全過程及重點環節，以流程的方式進行規定，有效規避了護理人員在操作過程中的隨意性，為客觀評價和切實提高顯微外科感染創面綜合護理質量提供了依據與指導，使其更加適合顯微外科VSD治療感染創面患者，并為優質護理奠定了良好基礎。

［1］王玉霞.供應室護士器械操作流程表的設計與應用效果［J］.中國醫療前沿，2011，6（1）：79.

［2］薛云，劉興炎，葛寶豐，等.封閉負壓引流對軟組織爆炸創面的影響［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（6）：495－498.

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［5］高云.一級護理質量評價的構建研究［D］.廣州：南方醫科大學，2009.

［6］李沛良.社會研究的統計應用［M］.北京：社會科學文獻出版社，2002：113－114.

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［8］鮑三月.軍隊醫院臨床護理質量評價與監控研究［D］.重慶：第三軍醫大學，2007.

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