ICU機械通氣氣囊上滯留物兩種吸引方法效果比較

余玲貞 吳英芬

（浙江省麗水市慶元縣人民醫院重癥醫學科，浙江 麗水323800）

機械通氣是ICU基礎搶救治療措施之一，氣管插管氣囊上方負壓吸引已成為預防呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia.VAP）發生的重要方法之一。有研究［1］顯示，氣囊上方負壓吸引可使VAP的發生率降低50%。目前，臨床上多選擇氣囊上方持續負壓吸引，以預防VAP發生。而在臨床上實施氣囊上方持續負壓吸引中，卻發現存在著負壓不易控制、囊上液隱血試驗（OB）送檢陽性率高、清醒患者咽喉部不適等缺陷。本研究選用2011年7月～2013年6月我院ICU機械通氣患者106例，在施行呼吸機集束干預策略（Ventilator Bundle）的基礎上，采取了不同氣囊上滯留物吸引方法，并比較這兩種方法的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年7月～2013年6月入住綜合ICU、行氣管切開機械通氣的患者106例。根據患者入住ICU的時序編號，按單雙號將入選患者分為A組和B組，每組53例。本組106例中，男59例，女47例，年齡16～79歲，平均年齡（51.2±11.4）歲。使用呼吸機時間7～34.5d，平均時間（16.8±7.3）d。其中急性呼吸窘迫綜合征12例，重度顱腦損傷23例，腦血管疾病26例，慢性阻塞性肺病6例，急性心肌梗死17例，多臟器功能衰竭8例，其他14例。排除標準：由于各種原因機械通氣時間＜2d者。

1.2 方法

1.2.1 氣囊上滯留物吸取方法 所有入選患者均使用可沖洗式氣管切開插管，該導管背側壁內有一條氣囊上吸引管，該腔道末端可連接注射器或負壓吸引器連接管。（1）A組采用間斷吸引加間斷沖洗的方法。每間隔2～4h進行氣囊上吸引和沖洗，如患者發生嘔吐時，隨時吸引。進行沖洗前，先用負壓吸引裝置連接管接氣囊上吸引管，將氣囊上滯留物吸盡，負壓約控制在40～50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。用另一副10ml注射器抽吸無菌生理鹽水3～5ml緩慢注入氣囊上方。3～5min后接負壓吸引器，將氣囊上滯留沖洗液吸干凈。如此反復進行，直至抽吸出的清洗液澄清為止；（2）B組采用持續吸引加間斷沖洗的方法。將氣囊上吸引管連接負壓裝置持續吸引，負壓恒定在40～50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）之間。每間隔2～4h沖洗聲門下引流管1次。沖洗時斷開負壓吸引連接方法同A組，沖洗完畢，連接負壓吸引系統。以上兩組均準確記錄每次氣囊上滯留物吸引量。計算方法為：每次氣囊上滯留物吸引量等于每次吸引總量減去每次沖洗液量，每日將24h內每次氣囊上滯留物吸引量疊加計算出每日吸引總量。

1.2.2 呼吸機集束管理策略 入選患者均行呼吸機輔助呼吸，并采用呼吸機集束管理策略。（1）成立VAP質控小組，先進行有關VAP的預防和控制的培訓并考核合格，選為質控小組成員，組長負責監督、落實和動態評估護理措施；（2）合理用藥。根據痰培養結果使用兩種以上抗生素抗感染，同時采取胃酸抑制劑等對癥支持治療；（3）無特殊體位要求的患者，抬高床頭30°～45°；（4）保證患者夜間休息。患者疼痛時使用鎮痛藥，煩躁者使用鎮靜藥，每日清晨實施喚醒；（5）其他護理同機械通氣護理常規。在各項護理工作中嚴格執行無菌技術和消毒隔離措施。

1.2.3 觀察指標 觀察指標包括以下各項：（1）采用多參數心電監護儀24h動態監測患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，每1h記錄1次，每日取其均數；（2）統計每日聲門下滯留物總吸引量，觀察并記錄吸引物的顏色性狀，同時每日留取2ml吸引物送檢，進行隱血試驗；（3）根據中華醫學會呼吸病學會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》，結合患者的臨床癥狀及各項輔助檢查結果，每日判斷有無VAP的發生。以開始使用呼吸機的時間為VAP發生的時間原點進行統計。

1.2.4 統計學方法 錄入計算機，用SPSS 13.0軟件包處理。計量數據采用（±s）表示。計量資料采用成組設計的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征、聲門下滯留物吸引量比較（表1）

表1 兩組患者生命體征、VAP發生時間及滯留物吸引量比較（±s）

表1 兩組患者生命體征、VAP發生時間及滯留物吸引量比較（±s）

組別 例數 心率（次／min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） SpO2（%） VAP發生時間（d）氣囊上滯留物吸引量（ml／d）A組 53 103.1±14.2 121.5±22.8 73.4±15.7 95.7±2.514.0±5.1 34.8±6.2 B組 53 102.3±15.7 124.3±21.4 72.7±14.3 95.2±4.3 8.9±3.7 31.4±7.6 t 0.410 －0.894 0.240 0.732 2.249 2.524 P 0.683 0.373 0.811 0.466 0.027 0.013

2.2 氣囊上滯留物隱血試驗結果、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生時間等指標（表2）

表2 兩組患者VAP發生、隱血試驗等例數比較

3 討論

氣囊上滯留物病原菌移行是VAP發生的重要原因之一。盡管使用高容低壓氣囊導管，但含有大量微生物的滯留物仍可隨著患者的呼吸、一過性氣囊壓力的下降或體位變動、氣道管徑改變等，從氣囊的邊緣流入下呼吸道，引起微生物在下呼吸道定植或感染。因此，聲門下、氣囊上滯留物的引流和沖洗，對預防VAP的發生是非常必要和有效的。采用可沖洗式氣管切開插管對聲門下滯留物進行沖洗吸引，可清除或減少滯留在氣囊上部的滯留物，顯著降低VAP的發生率，延遲VAP的發生。由表1、2可見，兩組患者生命體征、VAP的總發生率差異均無顯著意義（P＜0.05）。1周內發生VAP的例數、VAP發生的時間、氣囊上滯留物隱血試驗陽性例數、氣囊上滯留物吸引量等指標的差異有顯著意義。首先，這可能與持續氣囊上負壓吸引可能損傷了氣管黏膜完整性有關。因為氣管黏膜的完整性遭到破壞，失去正常生理屏障作用，條件致病菌乘虛而入，加速了VAP的發生。有研究者［2］認為，負壓抽吸會造成氣道黏膜部分區域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現大片纖毛脫落現象，當氣道黏膜損傷到一定程度時，就會引起氣道出血。采用恒定壓力60～80mmHg持續聲門下吸引，引起肉眼可見氣道出血的發生率為7.1%［3］。其次，負壓吸引裝置在臨床使用中經常出現負壓不穩的現象，氣囊上吸引管管徑細小而且柔軟，若行持續吸引時負壓過強，連接管易癟狀內陷。因為持續吸引時吸引器連接管與囊上氣管黏膜形成一個相對封閉的環境，從而使負壓越來越高，造成癟管現象，使引流更不通暢。如負壓過小，則同樣失去了引流作用。兩種情況下滯留物都有可能順氣管黏膜皺襞進入氣囊下氣管而誘發VAP的發生。另外，在臨床實際操作中，氣管導管的氣囊壓力也是引發VAP和氣管損傷的原因之一，必須加強監測。既要防止氣囊壓力過大壓傷氣管黏膜，又要防止壓力過低失去密封氣道的作用。氣囊壓力均應保持在20～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；每次沖洗前用氣囊測壓表向氣囊內注入氣體1～2ml，使其壓力＞25cmH2O，防止沖洗時沖洗液流入下呼吸道。沖洗完畢，再經氣囊測壓表放出沖洗前注入的氣體量，使壓力維持正常水平［3］。每次無菌生理鹽水沖洗量應＜10ml，以防引起刺激性嗆咳。綜上所述，對氣管切開術后的患者進行氣囊上滯留物吸引時，采取間斷負壓吸引加間斷沖洗，不僅可以提高吸引效果，而且可以減少并發癥，具有顯著臨床意義。

［1］Augustyn B.Ventilator associated pneumonia－risk factors and prevention［J］.Critical Care Nude，2007，27（4）：32－39.

［2］趙秀云，史秀寧，于振萍.減輕氣道吸痰對動物呼吸道黏膜損傷的實驗研究［J］.中華護理雜志，2008，43（1）：88－89

［3］潺曉紅，孫慧，邵學平，等.持續聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（2）：202－206.