經陰道三維超聲和三維能量多普勒在宮腔病變診斷的應用

楊璞 何立紅

宮腔內病變是婦科常見的疾患，如子宮內膜息肉、黏膜下型子宮肌瘤、子宮內膜增厚、子宮內膜癌等。臨床上多借助宮腔鏡和診斷性刮宮明確診斷，但宮腔鏡為侵入性檢查，不易作為首選檢查手段。經陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)與三維能量多普勒超聲技術(threedimensional power Doppler imaging，3D-PDI)是近年出現的快速、無創，可較好地顯示病變的立體形態,與周邊組織關系以及三維血流灌注的新型多普勒技術，對于提高宮腔內病變診斷的敏感性和特異性提供了有力保障。本研究旨在結合中山市博愛醫院患者的資料，總結分析宮腔內各疾病的三維圖像特征和三維能量多普勒模式下的圖像特點，為臨床提供更好的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月～2012年12月在中山市博愛醫院行陰道三維超聲檢查診斷宮腔病變，并進行診斷性刮宮或手術的60例患者，年齡24～50歲，平均年齡（37.16±7.29）歲，臨床表現：經期延長、月經量增多、絕經后陰道流血，不孕癥等，所有病例均進行病理學檢查證實。

1.2 儀器及方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，檢查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，使用腔內三維容積探頭，探頭頻率5～9Mhz，先二維超聲檢查子宮及雙附件，并進行彩色多普勒顯像，然后設置容器取樣框，啟動三維表面成像模式，通過X、Y、Z軸旋轉調節，獲取三維圖像，并啟動三維能量彩色多普勒成像模式，觀察患者內膜形態，宮腔內病灶、病灶位置以及病灶與周邊組織關系。

2 結果

2.1 超聲診斷結果 60例患者，經陰道三維超聲診斷子宮內膜息肉36例，診斷黏膜下型子宮肌瘤13例，診斷子宮內膜增厚10例，診斷子宮內膜癌1例，病理學檢查診斷子宮內膜息肉37例，診斷黏膜下型子宮肌瘤14例，診斷內膜增生6例，診斷子宮內膜癌3例。與病理學結果比較，1例黏膜下型子宮肌瘤誤診為子宮內膜息肉，2例子宮內膜癌誤診為子宮內膜增厚，2例子宮內膜息肉誤診為子宮內膜不均勻增厚。本組病例中陰道三維超聲子宮內膜息肉診斷符合率94.6%，黏膜下型子宮肌瘤診斷符合率為92.9%，子宮內膜增生診斷符合率為60.0%，子宮內膜癌診斷符合率為33.3%（見表1）。

表1 經陰道三維超聲與病理學診斷結果比較（n）

2.2 各種子宮腔病變的超聲聲像圖特征

2.2.1 子宮內膜息肉 子宮內膜息肉的典型3D-TVS圖像特點為：宮腔內單個或數個乳頭狀或橢圓形稍高回聲團，僅從內膜表面突起或游離于宮腔內，病變基底窄，子宮內膜基底層三角形三邊連續性規則(見圖1）。三維能量多普勒見蒂部點狀或短條狀血流信號。

2.2.2 黏膜下型子宮肌瘤 黏膜下型子宮肌瘤3D-TVS圖像特征為：以中-低回聲多見，也可表現為圓形高回聲或不均勻回聲，平均體積比息肉大，病變可部分或完全位于宮腔內，內膜基底層三角形三邊的某一邊不規則或有充盈缺失（見圖2）。三維能量多普勒示黏膜下型肌瘤周邊多可探及環狀或半環狀血流信號。

圖1 子宮內膜息肉經三維重建超聲多普勒圖像

圖2 黏膜下肌瘤經三維重建超聲多普勒圖像

2.2.3 子宮內膜增生 典型的子宮內膜增生3D-TVS見內膜均勻增厚，基底層較寬，內膜基底層三邊連續性規則完整，與周圍子宮肌層有明顯的分界（見圖3）。三維能量多普勒內膜基底層與子宮肌層之間可探及血流信號。

圖3 子宮內膜增生經三維重建超聲多普勒圖像

2.2.4 子宮內膜癌 典型的子宮內膜癌（彌漫型）3D-TVS見內膜呈強回聲，宮腔內部回聲紊亂，內膜不規則增厚，基底層三邊與周圍子宮肌層分界模糊不清。三維能量多普勒內膜顯示周邊及內部血流信號豐富。其他類型因病變僅累及內膜的一部分，且回聲較均勻，不易檢出。

2.3 誤診情況 本組資料結果分析顯示，經陰道三維超聲與三維能量多普勒診斷不同宮腔內病變的總體符合率與病理診斷一致性達91.7%；對子宮內膜息肉及黏膜下子宮肌瘤的診斷符合率分別為94.6%及92.9%，誤診率低；對子宮內膜增生診斷符合率為60%，誤診率略高；對子宮內膜癌，特別是I期子宮內膜癌的診出率低，僅有33.3%，誤診率較高。

3 討論

3.1 3D-TVS和3D-PDI診斷宮腔疾病的優勢 與經腹部超聲相比，經陰道超聲不需膀胱充盈，減少患者就診時間；接近被檢部位，能準確判斷腹部超聲可疑的宮腔內病變。與二維經陰道超聲相比較，3D-TVS可獲取冠狀切面圖，可以顯示二維超聲無法顯示的與超聲探頭平面平行的結構[1]。通過不同方向的旋轉可多角度觀察內膜形態、內膜病變與宮腔及子宮肌層之間的關系，為宮腔內疾病提供豐富的信息。通過不同的三維成像方式以及三維能量多普勒超聲的血管顯像，有利于立體直觀的顯示病灶及其內血流灌注的情況[2]，提高診斷的敏感性和特異性。與宮腔鏡檢查相比，3D-TVS和3D-PDI侵入性小，費用低，無并發癥，操作簡單，痛苦小，因此更值得推薦。在子宮內膜息肉的診斷和鑒別診斷上，3D-TVS和3D-PDI通過獲取宮腔冠狀切面圖，可清晰地顯示內膜厚度及形態，病變來源，病變與宮腔及周圍組織的位置關系，比超聲造影和宮腔鏡檢查更清晰、更形象[3]，診斷符合率接近于宮腔鏡診斷[4]，在本研究中檢出率為94.6%，與其他報道相一致[5]。對較大的黏膜下型子宮肌瘤，3D-TVS和3D-PDI可清晰地顯示病灶突向子宮肌層的程度，對于臨床評估和治療方案的確定具有重要意義。對子宮內膜癌，因診刮無法判定肌層是否浸潤，3D-TVS和3D-PDI可觀察子宮肌層是否浸潤及浸潤深度，并且提供了腫瘤的血管信息，對子宮內膜癌的分期以及定性診斷更有價值，而且不會產生癌癥擴張的風險[10]。

3.2 常見誤診原因分析 圖像不典型以及病變類型復雜是誤診的主要原因。在本研究中，子宮內膜增生的誤診出現例數較多：常見原因主要有：（1）多發性子宮內膜息肉，子宮內膜回聲不均勻且3D-TVS聲像圖僅表現為子宮內膜增厚時，與其他宮腔病變特別是子宮內膜增生鑒別較困難。子宮內膜息肉是由于子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，發生率為24%～25%[6-7]，發病原因可能與過高的雌激素刺激有關[8]。子宮內膜增生是由于大量雌激素刺激子宮內膜所致內膜過度增生的病理改變[9]。本組病例中2例病理診斷多發性子宮內膜息肉，3D-TVS誤診為子宮內膜不均勻增厚。（2）子宮內膜增生和子宮內膜癌的發生具有很強的相關性，因此其診斷上也易與I期子宮內膜癌存在交叉和混淆，導致誤診。本組病例中2例病理學診斷子宮內膜癌，3D-TVS 誤診為子宮內膜不均勻增厚。

此外，單發黏膜下型子宮肌瘤，病灶較小且完全位于宮腔時，3D-TVS聲像圖與子宮內膜息肉相似，二者不易鑒別，本組病例中1例病灶較小且完全位于宮腔內，誤診為子宮內膜息肉，病理學證實為黏膜下型子宮肌瘤。

3.3 3D-TVS和3D-PDI的注意事項 經陰道三維超聲三維圖像質量清晰與否，受子宮體位置及內膜厚度影響，當宮體呈水平位或子宮內膜菲薄時，成像較困難。在實踐工作中，我們深切體會到清晰的二維圖像是獲取滿意的三維圖像的基礎，獲取滿意的三維圖像后，要注意調節X、Y、Z軸，全面了解病變及與周圍組織的空間位置關系。懷疑宮腔病變患者盡量選擇在內膜增殖早期檢查，避免增厚的子宮內膜掩蓋病變。此外，部分宮腔內圖像特點交叉，需密切結合臨床綜合分析和診斷。本組研究中子宮內膜癌數量較少，其聲像圖特征不典型，在今后的研究中可增加研究樣本，對各種類型的子宮內膜癌的聲像圖綜合分析，總結其圖像特點，以利更好地診斷和鑒別診斷。

總之，運用3D-TVS和3D-PDI操作無創，圖像采集時間短，可重復性高，在診斷中可通過自由旋轉，顯示宮腔、內膜及宮腔病變的立體關系和血管的空間構型，在宮腔病變診斷及鑒別診斷中具有較高的應用價值。

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