腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除對婦科內(nèi)分泌的影響

趙芳 謝虹

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，最常見于30～50歲婦女[1]。子宮肌瘤導(dǎo)致患者月經(jīng)增多，經(jīng)期延長，不規(guī)則陰道流血，甚至出現(xiàn)貧血，白帶增多，腰酸，下腹墜脹等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代女性非常注重生活質(zhì)量及自身器官的完整性。傳統(tǒng)的開腹全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，對卵巢血供及內(nèi)分泌有一定影響，絕大多數(shù)患者無法接受。而子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)后有一定比例的復(fù)發(fā)率，部分患者月經(jīng)改變的癥狀未明顯緩解，給廣大患者帶來了巨大的身心傷害。因此，既緩解癥狀又保留子宮且不影響卵巢內(nèi)分泌的治療需求給醫(yī)學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。腹腔鏡下子宮動脈阻斷(uterine arteryblockage，UAB)加子宮肌瘤剝除既可改善患者癥狀，減少復(fù)發(fā)率，又能保持器官完整性，本研究探討該術(shù)式對卵巢內(nèi)分泌激素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年2月張家港第一人民醫(yī)院婦科接受治療58例子宮肌瘤患者，將其中各項檢測指標(biāo)齊全、隨訪資料完整的31例患者作為研究對象。年齡35～43 歲，平均年齡(39.1±2.3)歲。平均孕次(3.2±1.1)次，平均產(chǎn)次(1.2±0.5)次。31例均有月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血及貧血、白帶增多、腰酸、下腹墜脹等癥狀，病程3～10年，平均(6.6±1.5)年。婦科檢查子宮大小8～16孕周。陰超檢測每例患者術(shù)前肌瘤個數(shù)、大小及肌瘤最深部位距內(nèi)膜線及距漿膜面的距離并詳細(xì)圖標(biāo)記載。12例合并貧血，血紅蛋白83～106g/L。患者均有強(qiáng)烈保留子宮愿望。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):診斷子宮肌瘤，子宮增大＞孕8周，患者肌瘤最大直徑4～8cm，肌瘤數(shù)目≤5個，有手術(shù)指征，術(shù)前常規(guī)行婦科檢查和全身系列檢查，無明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前查卵巢功能正常，TCT檢查排除宮頸病變，不規(guī)則出血者行診刮術(shù)除外子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉選用氣管插管全身麻醉。麻醉平穩(wěn)后，常規(guī)腹部手術(shù)野皮膚消毒、鋪巾，在臍孔正中做一縱行10mm切口，置入10mm套管針，拔出針芯，接自動氣腹機(jī)，置入腔鏡，分別于左、右麥?zhǔn)宵c做一5mm、15mm切口、左麥?zhǔn)宵c內(nèi)上做一5mm切口，置入套管針，拔出針芯，置入分離鉗及雙極電凝鉗，探查盆腔，如有粘連行粘連分解，置舉宮器，充分暴露子宮和雙附件，將舉宮器偏向左側(cè)，暴露右闊韌帶后葉，于右闊韌帶后葉游離右輸尿管及子宮動脈，雙極電凝右子宮動脈。同法處理左子宮動脈。垂體后葉素6U生理鹽水稀釋后宮體注射，于肌瘤突出最明顯處,電鉤切開肌瘤包膜至肌瘤表面，抓鉗拉出瘤核,沿包膜以單極電鉤切割分離肌瘤，創(chuàng)面出血活躍者以雙極電凝止血。1/0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合瘤腔及子宮漿肌層。將剝離的肌瘤用肌瘤粉碎機(jī)粉碎后逐一自右麥?zhǔn)宵c切口處取出。

1.2.2 內(nèi)分泌激素測定 采用放射免疫法分別于術(shù)前及術(shù)后 1、3、6、9、12 個月月經(jīng)第 2～5d抽靜脈血測定血清 E2、FSH、LH。E2＜80pg/mL、FSH＜9U/L、FSH/LH＜3.6為內(nèi)分泌激素正常指標(biāo)。

2 結(jié)果

手術(shù)前后患者E2、FSH、LH、FSH/LH水平無明顯變化。術(shù)前術(shù)后 1、3、6、9、12 個月時所有患者的 E2、FSH、LH、FSH/LH均正常，無1例卵巢早衰表現(xiàn)（見表1）。

表1 手術(shù)前后內(nèi)分泌激素變化(n=31)

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們對健康和生活質(zhì)量的要求越來越高。尤其是子宮肌瘤患者，非常注重體表疤痕的大小，器官的完整性及卵巢功能的改變。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)具有損傷小、粘連輕、術(shù)后康復(fù)快及腹部瘢痕小、美觀等優(yōu)點，但較大肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤行LM可能會導(dǎo)致術(shù)中出血量多[2]，有癥狀肌瘤術(shù)后癥狀緩解率不高，術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，而行子宮肌瘤剝除前先行子宮動脈阻斷，可有效解決這些問題。LM術(shù)中行UAB主要受到子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療子宮肌瘤的啟發(fā)。1995年 Ravina 等[3]首次報道雙側(cè)UAE，通過阻斷子宮肌瘤血供，能夠控制臨床癥狀，縮小瘤體，且術(shù)后不影響卵巢功能。但UAE術(shù)后患者極易出現(xiàn)盆腔疼痛、極度腰酸、發(fā)熱及下肢酸脹等不適，Walker等[4]報道UAE后約有1.6%～12%的育齡婦女發(fā)生卵巢功能減退，出現(xiàn)閉經(jīng)及更年期癥狀，嚴(yán)重者需給予激素替代治療，出現(xiàn)這種癥狀可能與栓塞劑容易通過側(cè)支循環(huán)到達(dá)和停留在卵巢動脈，影響卵巢血供導(dǎo)致卵巢功能衰竭有關(guān)。導(dǎo)致患者不易接受，從而限制了其在臨床的推廣。卵巢的血液供應(yīng)主要來自于卵巢動脈和子宮動脈卵巢支。UAE術(shù)后發(fā)生卵巢功能衰竭的主要原因為栓塞顆粒經(jīng)子宮-卵巢動脈交通支誤栓卵巢動脈導(dǎo)致卵巢血供受阻。腹腔鏡下子宮動脈阻斷采用腹腔鏡直視下電凝阻斷子宮動脈，杜絕了誤栓卵巢動脈的可能，況且子宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網(wǎng)保持完好，側(cè)支循環(huán)隨即開放后未被破壞的血管網(wǎng)能進(jìn)行再灌注從而恢復(fù)了子宮內(nèi)膜及卵巢等部位的血供，從而繼續(xù)維持子宮和卵巢的生理功能[5]。采用腹腔鏡子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剔除術(shù)在保留了UAE所固有的微創(chuàng)、操作簡單、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點的基礎(chǔ)上，剔除了肌瘤，避免了缺血、壞死所導(dǎo)致的腹痛，發(fā)熱等并發(fā)癥，而且由于腹腔鏡是在直視下進(jìn)行，比UAE可靠、徹底，可有效降低子宮血管的動脈壓及血流量，沒有誤栓卵巢動脈的可能，極少發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)治療子宮肌瘤雖取得了滿意的近期效果，但是否影響卵巢功能仍為目前研究的熱點[8]。常用的反映卵巢功能的指標(biāo)有血清FSH、LH、E2及FSH/LH等，卵巢功能衰竭時，E2水平下降，F(xiàn)SH和LH上升，F(xiàn)SH/LH>3.6。本研究對腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)前及術(shù)后各時間點的E2、FSH、LH和FSH/LH水平進(jìn)行隨訪評估，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故認(rèn)為腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)可作為要求保留子宮的子宮肌瘤患者的一種手術(shù)方式，本研究對象均為已生育女性，對于腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)是否影響卵巢的排卵率及妊娠率，還有待于進(jìn)一步觀察。

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