短節(jié)段單側(cè)椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定治療腰椎不穩(wěn)癥臨床療效和安全性

付美奇 趙曉東 袁智銳 陳光福 鄧立明

腰椎不穩(wěn)癥是患者慢性腰痛、腰椎術(shù)后綜合征和坐骨神經(jīng)痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。目前，采用佩戴支具、推拿、針灸、小針刀、熱敷、電刺激及超聲、局部封閉和手術(shù)等方法治療腰椎不穩(wěn)癥，雖然治療方法眾多[2]，但手術(shù)是主要治療手段之一。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，融合術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎不穩(wěn)癥的主要方法，但是，手術(shù)方案也眾多，療效間尚存在一定差異[3]。為此，學(xué)者們和骨科醫(yī)師一直致力于優(yōu)化腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)方案。廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院采用短節(jié)段單側(cè)椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定術(shù)對(duì)2011年7月～2012年5月收治的24例腰椎不穩(wěn)患者進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院2011年7月～2012年5月手術(shù)治療的48例腰椎不穩(wěn)癥患者為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組（n=24）。對(duì)照組男11例，女13例，年齡38～65歲，平均年齡為(45.98±18.63)歲，病程1～3年，平均病程為(1.48±0.63)年。試驗(yàn)組男 13例，女11例，年齡 38～65歲，平均年齡為(46.36±19.23)歲，病程 1～3 年，平均病程為(1.51±0.67)年。2組患者在性別構(gòu)成、平均年齡和平均病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者經(jīng)X線/CT確診為腰椎不穩(wěn)癥；(2)患者外側(cè)型腰椎間盤突出癥游離型,伴有嚴(yán)重腰部疼痛,腰椎明顯不穩(wěn)；(3)單側(cè)椎間盤突出根管狹窄癥，椎體不穩(wěn)；(4)Ⅰ度腰椎滑脫,無峽部斷裂，伴有單側(cè)肢體無力、疼痛、麻木,并且同時(shí)存在腰痛；(5)單側(cè)峽部不連，癥狀較嚴(yán)重需手術(shù)治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者全身基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳而無法耐受手術(shù)治療；(2)患者不愿意參加本次研究。

1.4 治療方法 對(duì)試驗(yàn)組患者采用短節(jié)段單側(cè)椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定治療方法,對(duì)照組患者給予雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)。手術(shù)方法：麻醉成功后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單被。以病變節(jié)段椎節(jié)的棘突為中心做長(zhǎng)約5cm后正中縱形切口。依次切開患者單側(cè)皮膚、皮下組織，顯露腰背筋膜,依次顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突；用椎板拉鉤牽開皮膚及軟組織。結(jié)合橫突中點(diǎn)定位法及人字脊定位法定位，并配合C臂定位確定需置入椎弓根釘部位，分別于患側(cè)椎弓根置入螺釘；咬除患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎管減壓；摘除椎間盤。撐開椎間隙后組裝固定棒。徹底切除椎間盤和終板軟骨面。對(duì)中央椎管、側(cè)方椎管和后方椎管徹底的減壓，確保神經(jīng)根及硬脊膜無壓迫、無粘連。取適當(dāng)高度、直徑的香蕉形椎間融合器并裝填松質(zhì)自體骨粒，置入椎間隙。椎弓根螺釘加壓后并鎖定螺母。放置引流管1條，逐層封閉切口。術(shù)后均留置負(fù)壓引流管引流,當(dāng)患者每天引流少于50mL時(shí)拔除。術(shù)后2～3d內(nèi)使用抗生素、甘露醇、地塞米松。術(shù)后第3d開始練習(xí)仰臥挺腰抬高骨盆運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1周，床上行腰背肌鍛煉；臥床3周后在腰圍保護(hù)下適度下床活動(dòng)；佩帶腰圍1～2個(gè)月,3個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

1.5 評(píng)估療效[4]采用日本矯形協(xié)會(huì)JOA對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)×100%,優(yōu)：改善率 75%～100%；良：50%～74%；可：25%～49%；差：0%～24%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSSl5.0軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療優(yōu)良率為

95.83%，顯著高于對(duì)照組患者的70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 2組患者臨床療效比較（n）

2.2 2組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較 試驗(yàn)組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較

2.3 單側(cè)內(nèi)固定融合術(shù)圖1，雙側(cè)內(nèi)固定植骨融合術(shù)見圖2。

圖1 L4/5椎間盤右后突出并L4椎體不穩(wěn)，行單側(cè)內(nèi)固定融合術(shù)注：A：術(shù)前CT；B：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查

圖2 L5/S1椎間右后突出伴L(zhǎng)5椎體不穩(wěn)，行雙側(cè)內(nèi)固定植骨融合術(shù)注：A:術(shù)前 CT；B：術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查

3 討論

有研究顯示，脊柱的穩(wěn)定性因腰椎間盤退變而降低 ,如果一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定度在減壓前定級(jí)為100,在部分椎板關(guān)節(jié)突切除后則減為82%,在椎間盤切除后僅為65%[5]。治療腰椎不穩(wěn)癥關(guān)鍵在于有效的減壓和內(nèi)固定。常規(guī)經(jīng)后路椎間植骨融合并根據(jù)減壓范圍及腰椎穩(wěn)定程度采用椎間融合雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù),使腰椎獲得即刻穩(wěn)定性。但是，雙側(cè)植釘增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且明顯破壞腰椎后部結(jié)構(gòu),醫(yī)源性腰背部疼痛、相鄰節(jié)段腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。為此，學(xué)者們和骨科醫(yī)師一直致力于優(yōu)化腰椎不穩(wěn)定癥的手術(shù)方案。

本研究中試驗(yàn)組患者治療優(yōu)良率為95.83%，明顯高于對(duì)照組患者的70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能與單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)有關(guān)：(1)對(duì)患者行單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)能夠最大范圍減少患者骶棘肌失神經(jīng)性萎縮。在患者手術(shù)過程中保護(hù)骶棘肌和腰背肌完整性及其神經(jīng)支配，能夠有效防止術(shù)后發(fā)生腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)[6-8]。該術(shù)式僅僅剝離了患者一側(cè)骶棘肌和椎旁肌,明顯降低了患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮無力和腰背衰弱綜合征的概率。(2)進(jìn)行單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)操作范圍所形成的瘢痕面積小,明顯降低醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率。(3)我們將碎骨植入椎間隙，既能夠提高椎間融合率，又能防止感染，可達(dá)到早期融合和減輕患者負(fù)擔(dān)[9]。

綜上所述，短節(jié)段單側(cè)椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定治療腰椎不穩(wěn)癥具有手術(shù)操作時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、醫(yī)療費(fèi)用低等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳靜,吳煜,陳杰,等.腰椎不穩(wěn)癥研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(2):236-238.

[2]秦漢興,何克云,唐建東.退變性腰椎不穩(wěn)的診治進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,20(3):235-237.

[3]王軒獲,戈朝暉,陳振,等.兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥并節(jié)段不穩(wěn)的療效比較[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(3):266-270.

[4]貢小強(qiáng),張亞俊,黃永輝.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘加椎間植骨融合治療退行性腰椎不穩(wěn)效果比較[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,20(6):531-534.

[5]Ebara S ,Harada T,Hos ono N ,et al.Intraoperative measurement of lumbar spinal instability[J].Spine,1992,17(3):44-45.

[6]Potter B K,Freedman B A,Verwiebe E G,et al.Transforaminal lumbar interbody fusion:clinical and radiographic results and complications in 100 consecutive patients[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(4):337-346.

[7]Tuttle J,Shakir A,Choudhri HF.Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation.Technical note and preliminary report on 47 cases[J].Neurosurg Focus,2006,20(3):5.

[8]Cavu,o g lu H,Kaya RA,Türkmenoglu ON,et al.Midterm outcome after unilateral approach for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis:5-year prospective study[J].Eur Spine J,2007,16(12):2133-2142.

[9]史國(guó)棟,賈連順,袁文,等.半椎板切除減壓?jiǎn)蝹?cè)側(cè)塊螺釘固定在頸椎疾患中應(yīng)用的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2007,5(4):224-226.