剖宮產瘢痕部妊娠53例臨床分析

袁曉瑞 孔紅霞 陳雁南 楊立

剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠簡稱剖宮產瘢痕部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]，是指受精卵、孕囊或胚胎著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠[2-3]，臨床表現多變，病情兇險，常因并發胎盤植入、子宮破裂或大出血等而行子宮全切術，致使患者失去生育能力，病情嚴重者危及生命。本研究對53例CSP患者臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月-2013年4月在鄭州大學第三附屬醫院就診的53例CSP患者作為實驗組，年齡23～44歲，平均（32.85±4.89）歲，孕次 2～10 次，平均（4.54±1.68）次；人工流產0～7次，平均（2.56±1.77）次；剖宮產1～3次，平均（1.24±0.47）次；選取同期疤痕子宮（均由剖宮產術所致）、宮內早孕患者53例做為對照組，兩組在年齡方面差異無統計學意義。其中實驗組患者均經陰道超聲（TVs）及術后病理確診。

1.2 方法 比較兩組患者孕次、流產次數、既往剖宮產次數、前次剖宮產子宮切口縫合方式、距前次剖宮產時間與CSP發病的關系。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件包進行數據處理，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSP患者臨床表現 患者多以不規則陰道出血為首發癥狀，均有停經史（39～90d），平均孕齡（7.5±1.5）周，入院血T-HCG范圍在 14.0～59376.0IU/L，平均（6987.35±4016.07）IU/L，17例停經后陰道淋漓出血，25例清宮術或藥物流產后陰道不規則出血20天以上，3例僅間斷性下腹疼痛，6例無明顯臨床癥狀，在常規超聲檢查時發現CSP，2例人工流產術中大出血；距前次剖宮產時間最短6個月，最長達22年。

2.2 孕產史與CSP 實驗組和對照組孕產史進行對比 兩組在孕次方面差異無統計學意義；實驗組中流產≥2次38例，占71.7%，剖宮產≥2次16例，占30.2%，明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 孕產史與CSP發病的關系[n(%)]

2.3 前次剖宮產子宮切口縫合方式與CSP實驗組和對照組對比 實驗組單層縫合方式30例，占56.6%，明顯高于對照組，兩組在前次剖宮產子宮切口縫合方式方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 前次剖宮產子宮切口縫合方式與CSP發病的關系[n(%)]

2.4 距前次剖宮產時間與CSP兩組進行對比 實驗組距前次剖宮產時間6個月～22年，其中≤5年37例，占69.8%，明顯高于對照組，差異顯著（P＜0.05）；6～10年占12例，占22.6%，11～15年、≥16年均為2例，分別占3.8%，與對照組無統計學意義。見表3。

表3 距前次剖宮產時間與CSP發病的關系[n(%)]

3 討論

CSP是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥之一，近年來，隨著剖宮產率的增加及陰道超聲技術的應用，CSP發病率也逐年上升。CSP多數是在孕早期發現，亦有極少數患者直到妊娠中、晚期以突發劇烈腹痛、暈厥或休克等發病，常提示子宮破裂。CSP超聲診斷標準：宮腔及宮頸管內未見妊娠囊，妊娠囊或包塊位于子宮下段前壁或既往剖宮產瘢痕部，妊娠囊或包塊與膀胱間的子宮肌層菲?。?～5mm）或連續性中斷，彩色多普勒超聲（CDFI）見妊娠囊或包塊周圍有豐富血流和低阻抗指數。術后病理診斷標準：剖宮產子宮切口瘢痕處肌層內可見滋養層細胞及絨毛結構。

3.1 孕產史與CSP 有研究報道，流產史占CSP發病相關因素第2位[4]，目前，發生CSP與剖宮產次數是否存在相關性問題尚不是很肯定，國外研究報道[5]，40%～72%的CSP發生于2次以上剖宮產術后；Jurkovic等[6]確信，多次剖宮產導致切口愈合不良，是發生CSP的高危因素。該研究中實驗組患者流產次數≥2次、剖宮產次數≥2次的比率明顯高于對照組，考慮因剖宮產術損傷子宮內膜基底層及流產過程中過度搔刮損傷子宮內膜，或術中器械、輔料消毒不嚴，未嚴格無菌操作，或人流術后過早性生活等導致宮腔感染，從而增加CSP發生風險。

3.2 前次剖宮產子宮切口縫合方式與CSP 有學者認為[7]，剖宮產切口一層連續縫合影響子宮切口愈合，易于導致CSP發生；張盧萍研究表明[8]，采用子宮下段切口雙層縫合（連續肌層、漿膜層包埋縫合），較單層縫合（連續縫合漿肌全層），能使子宮下段切口愈合明顯改善。此研究中CSP患者單層縫合方式30例，明顯高于對照組，表明剖宮產子宮切口雙層縫合方式優于單層縫合方式，考慮因雙層縫合既能使切口邊緣很好的對合，又能使切口處光滑，利于切口愈合，降低CSP發病風險；而單層縫合導致切口邊緣對合不良，不利于切口的愈合，從而增加CSP發生風險。切口愈合不良，使子宮肌層連續性中斷，在子宮肌層與子宮內膜之間形成微小管道或裂隙，妊娠時孕卵穿透損傷的子宮內膜種植于微小管道或裂隙中，形成瘢痕妊娠。

3.3 距前次剖宮產間隔時間與CSP 目前，關于CSP發病與前次剖宮產時間間隔關系的研究尚不完全清楚，國外研究發現[9]，有些CSP發生于剖宮產后數月，最長為12年；國內有文獻報道[10]，距前次剖宮產間隔時間為5個月～24年。本研究中CSP發病距前次剖宮產間隔時間≤5年37例，明顯高于對照組，表明CSP在剖宮產術后5年內易于發生，隨著距前次剖宮產時間的延長，CSP發病率呈下降趨勢，可能因距前次剖宮產時間間隔越長，子宮切口瘢痕愈合相對越好，但也可能與該研究樣本量較小有關。據文獻報道[11]，瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，即使剖宮產術后10余年，仍有發生CSP的危險，值得注意。

綜上所述，人工流產史、多次剖宮產史、剖宮產子宮切口縫合方式、距前次剖宮產時間≤5年等是CSP發病的相關因素，因此，臨床工作者應嚴格掌握剖宮產指征，提倡自然分娩，降低剖宮產率；盡可能采取連續縫合子宮肌層、包埋縫合漿膜層的雙層縫合方式，提高切口縫合技術；加強宣傳避孕知識，指導有剖宮產史的育齡婦女采取長期安全有效的避孕措施，減少人流術，從多因素方面預防CSP發生，降低CSP發生率。

[1]沈宗姬.非常見異位妊娠的特點與處理[J].現代婦產科進展，2008，17（6）：413-416.

[2]王丹丹，楊清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（9）:651-654.

[3]畢建蕾，楊清，畢芳芳.剖宮產瘢痕妊娠的臨床特點及不同類型治療結果的回顧性分析[J].中國醫科大學學報，2012，41（5）：465-468.

[4]郭靖.剖宮產瘢痕妊娠32例臨床分析[J].中國基層醫藥，2012，19（13）:2017-2018.

[5]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Caesarean scar ectopic pregnancies：etiologic，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

[6]Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management ofpregnancies implantedinto the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220-227.

[7]王世閬.剖宮產瘢痕部位妊娠[J].實用婦產科雜志，2009，25（4）：195-196.

[8]張盧萍.剖宮產子宮切口縫合方式與并發癥觀察[J].中國傷殘醫學，2013，21（2）:74.

[9]Seow Kw，Huang LW，Lin YH，et aI. Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].UItrasound Obstet GynecoI，2009，23(3)：247-253.

[10]楊華，李淑英，馬哲，等.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠137例分析[J].中國計劃生育雜志，2012，20（1）:42-45.

[11]左文莉.子宮剖宮產瘢痕妊娠[J].中國計劃生育學雜志，2009，17（7）:443-445.