外傷性顱內出血的診治分析

胡志卿

顱內出血是神經外科的常見病、多發病，其臨床表現重，預后差，病死率高[1]。目前隨著交通的高速發展，交通事故日益增加，導致外傷性顱內出血的患者隨之增加。顱內出血后采取何種措施提高患者的存活率和生存質量與手術時機的掌握及手術方法的改進存在密切的關系。本研究就本院外傷性顱內出血患者的診療進行分析，以探討診療中影響預后的因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2010年2月-2012年12月收治入院外傷性顱內出血手術患者40例進行回顧性分析。所有患者的診斷均符合第四屆全國腦血管病學會的診斷標準，并經CT檢查確診，并積極進行手術。40例患者中男28例，女12例；年齡為35～76歲，平均年齡為（46.4±4.6）歲；發病到手術時間為2.1～64.2h，平均（8.9±7.1）h。受傷原因：26 例因車禍導致，高處墜落傷6例，鈍器擊傷2例，摔傷6例。本組病例均無既往顱內出血病史。

40例患者術前進行格拉斯哥昏迷量表（GOS）評分[2]，其中9～12分的有11例，6～8分有14例，3～5分有15例；血腫位于左側25例，右側15例，血腫量為36～72ml，平均（51.1±8.1）ml，其中≥50ml 28例，<50ml 12例；40例患者入院經CT檢查確定后，立即進行手術，其中常規開顱的有12例，手術時間1.7～6.8h，術中出血140～980ml，術后殘余血腫約0～56ml。微創治療的有18例：手術時間1.2～5.8h，術中出血100～880ml，術后殘余血腫約0～50ml。10例患者行常規的保守治療。

1.2 治療方法 患者入院后進行積極的CT的檢查，判斷出血的部位以及出血量的多少，制定合適的治療方法。40例患者有12例進行常規的開顱手術，18例進行微創手術，10例進行保守治療。并積極給予相關預防感染，降低顱內壓，止血以及各類并發癥的治療。

1.3 分析方法 觀察患者術前GOS評分、顱內血腫量、血腫類別、術中出血量、術后殘余血腫量等多項指標進行分。患者預后以隨訪6個月后GOS評分評定，將GOS評分1～2分視為預后不良，3～5分視為預后較好[2]。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS11.0軟件分析。計量資料采用(）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后結果 40例患者經過手術、微創、藥物及高壓氧等綜合治療，其預后GOS評分：良好25例，輕殘8例，重殘4例，植物狀態1例，死亡2例。

2.2 患者診療相關因素進分析 對手術患者的診療相關因素分析，包括手術時間，術中出血量以及殘余血腫量，手術時間（t=1.892，P>0.05）與患者預后關系較小，術中出血量（t=3.892，P<0.05）和殘余血腫量（t=2.437，P<0.05）對患者的預后有較大的關系。

2.3 不同治療方式治療前后GOS評分比較 入院時不同GOS評分給予對癥治療后（開顱手術、微創手術、保守治療）GOS評分的比較。與開顱手術相比，保守治療GOS評分明顯較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同治療方式治療前后GOS評分比較

3 討論

外傷性顱內出血患者面臨的主要危險可能與血腫急性膨脹直接破壞腦組織有關，出血形成占位效應引起腦疝和機械壓迫同時造成血腫周邊的腦組織缺血[3]。出血后，血腫在凝結和液化分解過程中產生很多毒性物質，包括凝血酶、補體、血紅蛋白分解產物等，可引起繼發性腦損傷[4]。因此外科治療的主要目的是通過手術的方式進行血腫的引流，或清除血腫，緩解血腫形成的顱內高壓、腦血流下降和腦組織缺血缺氧，同時清除血腫可防止其產生的毒性物質對腦組織的繼發性損害，并制止破裂血管的活動性出血，使患者安全、平穩的度過危險期。

患者頭部受到外力作用后，造成血管壁及內膜的損傷，如常見的頸部過度彎曲，造成頸內動脈的壓迫，從而造成血管壁和內膜的損傷，導致血腫的形成。目前報道來看，外傷后形成顱內血腫是顱腦損傷的嚴重合并癥之一[5]。顱內血腫的存在和發展，最終可導致腦疝的發生，嚴重威脅著患者的生命。因此早期的診斷、及時的治療對于提高患者的預后有著重要的意義。

本研究結果表明，外傷性顱內出血患者的預后與原發性腦損傷的程度及臨床治療有著密切的關系。當CT顯示有顱內血腫，且幕上>40ml或幕下>10ml時需要進行盡早手術，盡早解除顱內壓迫，主要包括常規的開顱手術或微創手術。對于輕度患者，為減少患者手術的風險，進行保守治療。從本研究來看，術中出血量（t=3.892，P<0.05）和殘余血腫量（t=2.437，P<0.05）對患者的預后有較大的關系。可見，手術過程中出血量的多少以及殘余血量的多少明顯影響患者的預后。

對于輕度的患者進行保守治療，主要包括降低血液的高凝狀態，稀釋血液；及時的解除血管的痙攣，清除氧自由基以及配合高壓氧的治療。藥物治療需要掌握嚴格的適應證。對于危重患者，需要及時補充足夠的血容量，防止患者低血壓的發生，從而引起腦組織灌注不足[5]。脫水劑的使用需要注意的是用量的大小和患者的病情嚴重度有明顯關系。過度脫水會導致患者體液平衡失調，甚至電解質平衡紊亂，從而導致患者的死亡。另外就是止血藥物的使用。有研究報道，止血藥物應用不當，可誘發或加重外傷性顱內出血患者血腫的形成[6-7]。總體來看，對于輕度的外傷性顱內出血患者的治療，臨床醫生要把握好，有時手術可能不一定是最好的治療方法。顱腦損傷后，只要患者的生命體征平穩，盡早使用高壓氧治療，可以較好地預防血腫的形成，有效地解除腦血管痙攣，清除自由基，減少細胞的凋亡，從而改善腦損傷狀況。從本研究的3種治療方式來看，無手術指征的患者，經過保守治療，其預后GOS評分明顯高于開顱手術患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上，外傷性顱內出血的發生發展與多種因素有關，及早的診斷及正確的處理可以提高其治愈率，提高患者的生活質量。

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