缺血性腦小血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床分析

凌云 石軍鋒

腦小血管病（cerebral small-vessel disease，SVD）是近幾年臨床上頗為重視的腦血管病，是指腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈疾病，是從神經(jīng)解剖角度進(jìn)行定義的。因此，SVD又叫腦微小血管疾病，但目前廣泛認(rèn)為腦小血管疾病是指腦小動(dòng)脈及微動(dòng)脈血管病[1]。此病可分為微出血和缺血兩類。由于本病癥狀隱匿性較大，臨床上容易忽略，如果不對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)治療，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重后果。本研究對(duì)河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院2010年2月－2012年5月收治的缺血性SVD病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)本病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年2月－2012年5月本院確診的87例缺血性SVD患者87例為觀察組，同時(shí)收集同期非SVD的腦梗死患者86例作為對(duì)照組。觀察組87例患者，其中男49例，女38例；年齡37～74歲，平均（52.2±3.9）歲；伴有認(rèn)知功能障礙64例（MoCA評(píng)分[2]<24分），伴構(gòu)音障礙－手拙綜合征7例，伴輕偏癱15例，伴輕度感覺障礙6例，無癥狀8例；所有病例給予顱腦MRI或頭顱CT檢查：均伴有腦白質(zhì)疏松或多發(fā)腔隙性腦梗死；所有病例符合1995年全國第四屆腦血管會(huì)議上提出的腦小血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)照組86例，其中男47例，女39例；年齡39～78 歲，平均（53.2±4.1）歲；均經(jīng)頭顱CT或MRI明確為非腦小血管疾病腦梗死；表現(xiàn)為偏癱71例，伴有失語11例，伴有認(rèn)知功能障礙72例，伴有大小便失禁11例；其中8例CT或MRI證實(shí)為大面積腦梗死，6例為腦干梗死。兩組間性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)兩組所有病例詳細(xì)詢問病史，監(jiān)測血壓、詢問有無吸煙飲酒史（吸煙指數(shù)>100，飲酒指數(shù)>300）；采集空腹血樣，測定血清總膽固醇、甘油三酯、血糖、血同型半胱氨酸（Hcy）、C反應(yīng)蛋白含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 觀察組臨床癥狀輕微，其中伴有認(rèn)知功能障礙64例，伴構(gòu)音障礙-手拙綜合征7例，伴輕偏癱15例，伴輕度感覺障礙6例，無癥狀8例，影像學(xué)主要表現(xiàn)為白質(zhì)疏松癥及多發(fā)腔隙性梗死；86例非腦小血管病的腦梗死臨床癥狀重，其中，偏癱患者71例，伴有失語者11例，伴有認(rèn)知功能障礙者72例，伴有大小便失禁者11例；其中8例CT或MRI證實(shí)為大面積腦梗死，6例為腦干梗死，影像學(xué)資料顯示梗死病灶范圍大，病灶較孤立。

2.2 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 觀察組除了冠心病與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy血癥、C反應(yīng)蛋白、吸煙、酗酒等危險(xiǎn)因素均高于對(duì)照組（P<0.05）（見表1）。

表1 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較[n（%）]

3 討論

近些年來，SVD越來越被學(xué)者們重視，2008年國際卒中會(huì)議及歐洲卒中會(huì)議上均提出了“小血管病引起大問題”的論點(diǎn)。SVD起病較為隱襲，臨床癥狀輕微而易被患者或者醫(yī)生忽略，早期不進(jìn)行干預(yù)治療，往往延誤病情，會(huì)帶來嚴(yán)重后果。本研究對(duì)本病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)積極對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行追蹤檢查，積極控制這些伴發(fā)疾病或因素，有利于控制SVD的遷延進(jìn)展。

目前廣泛認(rèn)為的SVD實(shí)際是指腦小動(dòng)脈及微動(dòng)脈血管病。其累及的微小動(dòng)脈的直徑主要分布在30～800μm，側(cè)支吻合差，其供血區(qū)域在腦深部白質(zhì)及腦干，其臨床表現(xiàn)為靜灶腦梗死，各種腔隙綜合征和血管性認(rèn)知功能障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死灶，腦白質(zhì)疏松，微出血及血管周圍問隙擴(kuò)大的一組腦小血管本身病變性疾病。目前認(rèn)為腦白質(zhì)疏松癥是腦小血管病的一個(gè)類型[4-5]，在神經(jīng)科臨床上較為常見，腦CT或者M(jìn)RI檢出率較高，近些年越來越被神經(jīng)科醫(yī)師重視；而根據(jù)發(fā)病機(jī)制可將腔隙性腦梗死理解為粥樣硬化性穿支動(dòng)脈疾病，腦小血管穿支動(dòng)脈疾病，粥樣硬化聯(lián)合小血管穿支動(dòng)脈疾病及栓塞性穿支動(dòng)脈疾病[6]；在臨床上發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)疏松癥時(shí)提示SVD的存在。

SVD的根據(jù)病因主要分為小動(dòng)脈硬化型、散發(fā)和遺傳的大腦淀粉樣血管病、炎癥和免疫介導(dǎo)的小血管疾病、靜脈膠原病等。最常見的類型是小動(dòng)脈硬化型和大腦淀粉樣血管病。腦小血管病引起腦實(shí)質(zhì)損害的機(jī)制非常復(fù)雜，現(xiàn)在還沒有完全弄清。Greenberg等[7]認(rèn)為:先天和后天的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致小血管疾病形成后，引起一系列的病理改變，導(dǎo)致腦血流量降低，少突膠質(zhì)細(xì)胞調(diào)往，血腦屏障破壞和炎癥，從而出現(xiàn)一系列的病理改變；另外，腦小動(dòng)脈大多為終末動(dòng)脈，不與其他動(dòng)脈脈形成吻合，這種解剖學(xué)特性使其供血區(qū)很容易出現(xiàn)低灌注和缺血性損傷。因此低灌注和缺血也可能SVD的發(fā)病機(jī)制[8]。本研究認(rèn)為本病與多種老年慢性病之間有關(guān)聯(lián)，且長期重度吸煙、酗酒也是導(dǎo)致本病發(fā)病率提高的重要因素，臨床工作中，在體檢進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在腦白質(zhì)病變或多發(fā)腔隙性梗死灶時(shí)，一定要對(duì)上述伴發(fā)疾病或因素進(jìn)行詳細(xì)詢問既往史及追蹤化驗(yàn)室檢查，重視血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者容易忽略的潛在性疾病如高血糖、高脂血癥或高同型半胱氨酸血癥，對(duì)這些因素進(jìn)行早期控制，吸煙或者酗酒者及早戒除，這樣對(duì)延緩SVD的發(fā)展有積極的作用。

綜上所述，SVD是神經(jīng)科臨床上需要引起重視的疾病，是多種疾病或因素在腦部導(dǎo)致的不良后果。近些年來腦血管疾病有年輕化趨勢(shì)，腦血管疾病重在預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)治療，尤其對(duì)于在體檢中發(fā)現(xiàn)有腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)而無明顯的偏癱及認(rèn)知功能障礙時(shí)，神經(jīng)科醫(yī)生要高度重視，完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)各種潛在性慢性疾病如糖尿病、高血壓等，采取綜合性預(yù)防措施，而避免更嚴(yán)重的腦血管疾病發(fā)生。

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